Об основных принципах оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях (в том числе на дому) взрослым пациентам с установленным диагнозом новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) и ОРВИ (с изменениями на 4 октября 2021 года) (утратило силу на основании распоряжения Минздрава Московской области от 03.03.2022 N 54-Р)

Наименование медицинской организации

(место составления протокола)

N п/п

Наименование

Значение показателя*

Примечание

1.

Дата и время телефонного звонка

2.

N амбулаторной карты пациента

3.

Тип приема

Аудиоприем

4.

Жалобы пациента

5.

Температура тела (вписать показания)

6.

Кашель

да/нет

7.

Если "да":

сухой/с мокротой

8.

Одышка/затрудненное дыхание

да/нет

9.

Ощущение заложенности в грудной клетке

да/нет

10.

Слабость, ломота

да/нет

11.

Учащенное сердцебиение

да/нет

12.

Диарея

да/нет

13.

Боль в горле

да/нет

14.

Потеря обоняния и вкусовых ощущений

да/нет

15.

Динамика оценки состояния по сравнению с предыдущим приёмом

Без изменений/положительная/
ухудшение/выздоровление

16.

Рекомендации при ухудшении самочувствия

1. Повторный прием лечащим врачом
2. Вызов скорой помощи

17.

Фамилия, инициалы сотрудника __________________ Подпись
____________________ дата _______________________