Форма | |||||||
Госкорпорация "Роскосмос" | |||||||
Исх. N | |||||||
от | " | " | 20 | г. | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||||||||||
Заявитель: | |||||||||||||||||
(полное и сокращенное (если имеется) наименование) | |||||||||||||||||
Адрес в пределах места нахождения юридического лица: | |||||||||||||||||
ОГРН: | |||||||||||||||||
(с указанием серии и номера документа о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц) | |||||||||||||||||
ИНН: | |||||||||||||||||
(с указанием серии и номера документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе) | |||||||||||||||||
Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: | |||||||||||||||||
просит предоставить лицензию на осуществление космической деятельности | |||||||||||||||||
(наименование выполняемых работ) | |||||||||||||||||
(наименование изделий ракетно-космической техники) | |||||||||||||||||
(наименование выполняемых услуг) | |||||||||||||||||
В случае принятия решения о предоставлении лицензии на осуществление космической деятельности прошу предоставить выписку из реестра лицензий: | |||||||||||||||||
(в форме электронного документа, почтовым отправлением) | |||||||||||||||||
Информацию по вопросам предоставления государственной услуги в электронной форме направить на следующий адрес электронной почты: | |||||||||||||||||
(адрес электронной почты) | |||||||||||||||||
Способ получения результата предоставления государственной услуги: | |||||||||||||||||
(на личном приеме, в электронной форме, почтовым отправлением) | |||||||||||||||||
Уполномоченный представитель заявителя: | |||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), телефон, адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||||||||||
Приложение: на | л. | ||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) | ||||||||||||||||
М.П. (при наличии) |