Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги по выдаче разрешений на сбросы загрязняющих веществ (за исключением радиоактивных веществ) и микроорганизмов в водные объекты

Фирменный бланк Заявителя (при наличии)

В территориальный орган Федеральной службы
по надзору в сфере природопользования

Заявление
о переоформлении разрешения на сбросы загрязняющих веществ (за исключением радиоактивных веществ) и микроорганизмов в водные объекты

Наименование Заявителя:

(организационно-правовая форма, полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица

или фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя и данные документа, удостоверяющего личность)

Место государственной регистрации юридического лица:

Почтовый адрес:

Наименование объекта НВОС:

Код объекта НВОС (при наличии):

Основной государственный регистрационный номер юридического лица

(индивидуального предпринимателя) (ОГРН):

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Код основного вида экономической деятельности юридического лица

(индивидуального предпринимателя) (ОКВЭД):

Наименование основного вида экономической деятельности юридического лица

(индивидуального предпринимателя):

Прошу переоформить разрешение на сбросы веществ (за исключением радиоактивных веществ) и

микроорганизмов в водные объекты

(реквизиты разрешения на сбросы)

в связи с

(указывается основание переоформления разрешения, предусмотренное пунктом 54 Регламента)

Способ получения разрешения:

____________ (в виде бумажного документа или в виде электронного образа документа)

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)

М.П. (при наличии)

"____"_______________ 20____ г.