Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги по выдаче разрешений на сбросы загрязняющих веществ (за исключением радиоактивных веществ) и микроорганизмов в водные объекты

Фирменный бланк Заявителя (при наличии)

Исх. от

N

Руководителю территориального органа

Вх. от

N

Росприроднадзора

Заявление о выдаче разрешения
на сбросы загрязняющих веществ (за исключением радиоактивных веществ) и микроорганизмов в водные объекты

Наименование Заявителя:

(организационно-правовая форма, полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица,

фамилия, имя, отчество (при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность)

Наименование объекта НВОС:

Код объекта НВОС (при наличии):

Место государственной регистрации юридического лица:

Почтовый адрес:

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (индивидуального

предпринимателя) (ОГРН):

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН):

Код основного вида экономической деятельности юридического лица (индивидуального

предпринимателя) (ОКВЭД):

Наименование основного вида экономической деятельности юридического лица (индивидуального

предпринимателя):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации:

Направляем в Ваш адрес на рассмотрение материалы для выдачи разрешения на сбросы веществ (за исключением радиоактивных веществ) и микроорганизмов в водные объекты:

1.

(опись предоставляемых материалов)

2.

Способ получения разрешения:

(в виде бумажного документа или в виде электронного образа документа)

(должность руководителя)

(подпись руководителя)

(расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)