(Рекомендуемый образец)
УТВЕРЖДАЮ | |
НАРЯД-ДОПУСК |
от "___" _________20___ г. |
I. НАРЯД | |||||||||
1. Ответственному исполнителю работ | |||||||||
(ф.и.о.) | |||||||||
с бригадой в составе ___человек произвести следующие работы: | |||||||||
(наименование работ, место проведения) | |||||||||
2. Для производства работ необходимы: | |||||||||
материалы | |||||||||
инструменты | |||||||||
защитные средства | |||||||||
3. При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие меры безопасности: | |||||||||
(перечисляются основные мероприятия | |||||||||
и средства по обеспечению безопасности труда и взрывобезопасности) | |||||||||
4. Особые условия | |||||||||
5. Начало работы в ___ч ___мин. _______20___ г. | |||||||||
Окончание работы в ___ч ___мин. _______20___ г. | |||||||||
Режим работы | |||||||||
(одно-, двух-, трехсменный) | |||||||||
6. Ответственным руководителем работ назначается | |||||||||
(должность, ф.и.о.) | |||||||||
7. Наряд-допуск выдал | |||||||||
(должность, ф.и.о., подпись) | |||||||||
8. Наряд-допуск принял: | |||||||||
ответственный руководитель работ | |||||||||
(должность, ф.и.о., подпись) | |||||||||
9. Мероприятия по обеспечению безопасности труда и порядок производства работ согласованы: | |||||||||
ответственное лицо организации (цеха, участка) | |||||||||
(должность, ф.и.о., подпись) | |||||||||
II. ДОПУСК | ||
10. Инструктаж о мерах безопасности на рабочем месте в соответствии с инструкциями | ||
(наименование, номер, шифр инструкции | ||
или краткое содержание инструктажа) | ||
Провели: | ||
Ответственный руководитель работ | ||
(дата, подпись) | ||
Ответственное должностное лицо организации (цеха, участка) | ||
(дата, подпись) | ||
11. Инструктаж прошли члены бригады: | ||
N | Фамилия, имя, отчество | Профессия, разряд | Дата | Подпись прошедшего инструктаж |
12. Рабочее место и условия труда проверены. Меры безопасности, указанные в наряде-допуске, обеспечены. | |||
Разрешаю приступить к работам | |||
(должность, ф.и.о. допускающего | |||
к работе представителя действующей организации, дата, подпись) | |||
Ответственный руководитель работ | |||
(дата, подпись) | |||
Ответственный исполнитель работ | |||
(дата, подпись) | |||
13. Работы начаты в ___ч ___мин. _______20___ г. | |||
Ответственный руководитель работ | |||
(дата, подпись) | |||
14. Работы окончены, рабочие места проверены (материалы, инструменты, приспособления убраны). | |||
Наряд закрыт в ___ч ___мин. _______20___ г. | |||
Ответственный исполнитель работ | |||
(дата, подпись) | |||
Ответственное должностное лицо организации | |||
(дата, подпись) | |||