(форма)
В | ||||
(полное наименование исполнительного органа субъекта Российской Федерации, уполномоченного на осуществление регионального государственного контроля (надзора) в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники (далее - орган гостехнадзора) | ||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | ||||
От | , | |||
(полное наименование юридического лица либо обособленного подразделения юридического лица) | ||||
индекс ____________________, адрес юридического лица в пределах места нахождения юридического | ||||
лица либо адрес места нахождения его обособленного подразделения | ||||
Тел. | ОГРН | ИНН |
Прошу | |||||||
(излагаются основание и суть просьбы, указываются наименование самоходной машины и | |||||||
. | |||||||
других видов техники, марка, регистрационный знак) | |||||||
Представляю следующие документы (сведения): | |||||||
серия | номер | ||||||
полис ОСАГО серия | номер | ||||||
документы, подтверждающие право собственности на технику | |||||||
уникальный номер электронного паспорта техники | |||||||
иные документы | |||||||
Сведения об уплате государственной пошлины | |||||||
Документ | N | дата | "___" | ______ | 20___ | сумма | ________ | рублей |
Документ | N | дата | "___" | ______ | 20___ | сумма | ________ | рублей |
Документ | N | дата | "___" | ______ | 20___ | сумма | ________ | рублей |
Сведения о технике | ||||||||
Тип | ||||||||
Марка, модель, коммерческое наименование | ||||||||
Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) | ||||||||
Модель, номер двигателя (двигателей) | ||||||||
Цвет | Год производства | Маяк проблесковый | ||||||
Сведения о группе техники | ||||||||
N п/п | Тип | Марка, модель, коммерческое наименование | Год производства | Заводской номер, идентификационный номер (VIN или PIN) | Модель, номер двигателя (двигателей) | Цвет | Уникальный номер электронного паспорта техники |
Оформление доверяется провести | ||||||||||||||||
Дата рождения | ||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | ||||||||||||||||
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан) | ||||||||||||||||
Телефон | Адрес электронной почты | |||||||||||||||
Руководитель | / | / | ||||||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||
М.П. (при наличии) | ||||||||||||||||
"___"_____________ 20___ г. | ||||||||||||||||
С обработкой моих персональных данных согласен: | ||||||||||||||||
"___"_____________ 20___ г. | Подпись | |||||||||||||||
Отметка о принятии заявления | ||||||||||||||||
Дата "___"_____________ 20___ г. | ||||||||||||||||
Государственный инженер-инспектор | ||||||||||||||||
органа гостехнадзора | Подпись | |||||||||||||||
Информация о проведении осмотра техники | ||||||||||||||||
Заполняется заявителем | ||||||||||||||||
Осмотр техники прошу провести по адресу | ||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||
Лицо, предоставляющее технику | ||||||||||||||||
Заполняется государственным инженером-инспектором органа гостехнадзора | ||||||||||||||||
Осмотр техники провести по адресу | ||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||
Результат осмотра техники | ||||||||||||||||
. | ||||||||||||||||
Дата проведения осмотра "___"_____________ 20___ г. | ||||||||||||||||
Время проведения осмотра | ||||||||||||||||
Государственный инженер-инспектор | ||||||||||||||||
органа гостехнадзора | Подпись | |||||||||||||||
Информация о принятом решении | ||||||||||||||||
ЗАРЕГИСТРИРОВАТЬ
| СНЯТЬ С УЧЕТА
| ВНЕСТИ ИЗМЕНЕНИЯ
| ВЫДАТЬ ПСМ, ДУБЛИКАТ ПСМ
|
ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ УСЛУГИ ПРИОСТАНОВИТЬ ДО _______________ | В ПРЕДОСТАВЛЕНИИ УСЛУГИ ОТКАЗАТЬ | ||
Выданы (оформлены) следующие документы: |