О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению

Справка
о выполнении медицинской организацией программы экстракорпорального оплодотворения и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования

(наименование и адрес медицинской организации, выполнившей программу ЭКО и (или) перенос криоконсервированных эмбрионов)

(дата рождения пациента)

(возраст пациента)

(период проведения ЭКО и (или) переноса криоконсервированных эмбрионов)

(результат проведенного лечения: биохимическая беременность, УЗ - беременность, нет беременности)

(должность руководителя медицинской организации)

(подпись)

(Ф.И.О) (отчество указывается при наличии)

М.П.

"

"

20

г.

(дата оформления)

________________

Далее - ЭКО.