О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению

Дата

Ф.И.О. пациентки

N медицинской карты
пациента, получающего
медицинскую помощь
в амбулаторных условиях/
карты стационарного больного

Номер донора

Донорская/
гомологичная
сперма

Замороженная/
не подвергнутая
криоконсервации
сперма

Спермограмма

Проведено процедур ИОСД

ФИО, подпись эмбриолога