Об утверждении форм и требований к оформлению документов, представляемых в регистрирующий орган при государственной регистрации юридических лиц, индивидуальных предпринимателей и крестьянских (фермерских) хозяйств (с изменениями на 9 января 2024 года)

Стр.

Форма N Р13014
Лист Н заявления
страница 1

Сведения о договоре конвертируемого займа

1. Причина внесения сведений

1 - заключение договора конвертируемого займа
2 - исполнение/прекращение договора конвертируемого займа

3 - изменение договора конвертируемого займа

2. Сведения о договоре конвертируемого займа

Номер договора конвертируемого

займа

Дата договора конвертируемого займа

.

.

Сведения о нотариусе, удостоверившем договор конвертируемого займа

Фамилия

Имя

Отчество

(при наличии)

3. Сведения о займодавце

1 - внесение сведений
2 - исключение сведений

3 - изменение сведений

3.1. Сведения о займодавце, содержащиеся в Едином государственном реестре юридических лиц
(для значений 2 и 3 пункта 3 настоящего листа Н заявления)

Займодавцем является российское юридическое лицо

ОГРН

ИНН

Займодавцем является иностранное юридическое лицо

ИНН (при наличии)

Полное наименование в русской транскрипции

Код страны происхождения

________________
      Указывается по Общероссийскому классификатору стран мира (ОК (МК (ИСО 3166) 004-97) 025-2001).

Стр.

Форма N Р13014
Лист Н заявления
страница 2

Займодавцем является физическое лицо

Фамилия, имя, отчество на русском языке

Фамилия

Имя

Отчество

(при наличии)

ИНН (при наличии)

3.2. Сведения о займодавце, подлежащие внесению в Единый государственный реестр юридических лиц
(для значений 1 и 3 пункта 3 настоящего листа Н заявления)

Займодавцем является российское юридическое лицо

ОГРН

ИНН

Займодавцем является иностранное юридическое лицо

ИНН (при наличии)

Полное наименование

в русской транскрипции

в латинской транскрипции

Сведения о регистрации в стране происхождения

Код страны происхождения

Регистрационный номер

Код налогоплательщика в стране происхождения или аналог (при наличии)

________________
      Указывается по Общероссийскому классификатору стран мира (ОК (МК (ИСО 3166) 004-97) 025-2001).

Стр.

Форма N Р13014
Лист Н заявления
страница 3

Заимодавцем является физическое лицо

Фамилия, имя, отчество на русском языке
(в русской транскрипции для иностранного гражданина и лица без гражданства)

Фамилия

Имя

Отчество

(при наличии)

ИНН (при наличии)

Пол

1 - мужской
2 - женский

Сведения о рождении

Дата рождения

.

.

Место рождения

Гражданство

1 - гражданин Российской Федерации

2 - иностранный гражданин

3 - лицо без гражданства

Для значения 2 указать код страны гражданства иностранного гражданина

Сведения о документе, удостоверяющем личность

Вид документа

(код)

Серия и номер документа

Дата выдачи

.

.

Кем выдан

Код подразделения

-

4. Размер (максимальный размер) доли займодавца в уставном капитале общества с ограниченной ответственностью, которую он может получить (приобрести) в результате реализации соответствующего права по договору конвертируемого займа

Номинальная стоимость доли

.

рублей

Размер доли

(для участника общества с ограниченной ответственностью)

Проценты

.

либо

Простая дробь

/

________________
      Указывается в отношении гражданина Российской Федерации.

      Указывается по Общероссийскому классификатору стран мира (ОК (МК (ИСО 3166) 004-97) 025-2001).