Заявление принято: | В администрацию _________________________ | ||||||||
(дата) | фамилия | ||||||||
имя | |||||||||
отчество * | |||||||||
и зарегистрировано | адрес места жительства (пребывания): | ||||||||
индекс | |||||||||
Специалист _________ | |||||||||
тип документа, удостоверяющего личность | |||||||||
серия и номер документа: ________ N _______ | |||||||||
кем выдан | |||||||||
дата выдачи | |||||||||
дата рождения заявителя | |||||||||
адрес фактического места проживания | |||||||||
Номер телефона | |||||||||
адрес электронной почты заявителя (при наличии) | |||||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета | |||||||||
(СНИЛС) | |||||||||
ИНН | |||||||||
Заявление о предоставлении мер социальной поддержки и дополнительных мер социальной поддержки семьям, имеющим детей, в Санкт-Петербурге | |
Прошу назначить в соответствии с Законом Санкт-Петербурга от 09.11.2011 N 728-132 "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Социальный кодекс) и постановлением Правительства Санкт-Петербурга от 22.05.2013 N 343 "О реализации главы 5 "Социальная поддержка семей, имеющих детей" Закона Санкт-Петербурга "Социальный кодекс Санкт-Петербурга" (далее - Постановление): | |
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до полутора лет на | |
приобретение товаров детского ассортимента и продуктов детского питания; | |
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от полутора лет до 7 лет на | |
приобретение товаров детского ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет либо до окончания | |
образовательной организации, реализующей образовательные программы начального общего, основного общего, среднего (полного) общего образования, но не старше 18 лет; | |
ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где | |
оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет на | |
приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из | |
семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, на приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |
ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет на | |
приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |
ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями на | |
приобретение товаров детского (подросткового) ассортимента, продуктов детского питания, специальных молочных продуктов; | |
ежегодную денежную выплату на детей, обучающихся в образовательных | |
организациях, реализующих образовательные программы начального общего, основного общего, среднего общего образования и среднего профессионального образования по программам подготовки квалифицированных рабочих (служащих), но не старше 18 лет, а также детей, зачисленных на обучение в первый класс в образовательные организации, реализующие образовательные программы начального общего образования; | |
единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка | |
(усыновлении в возрасте до шести месяцев) для приобретения предметов детского ассортимента и продуктов детского питания; | |
ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием | |
целиакия; | |
ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости | |
жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца; | |
ежемесячную социальную выплату студенческим семьям; | |
ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и | |
воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию; | |
ежемесячную денежную выплату семьям при рождении (усыновлении) третьего | |
или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении) до достижения ребенком возраста 3 лет; | |
единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в возрасте от | |
20 до 24 лет включительно первого ребенка в период с 1 января 2018 года; | |
единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в возрасте от | |
19 до 24 лет включительно первого ребенка в период с 1 января 2020 года | |
(нужное отметить) | |
(Ф.И.О.* ребенка, число, месяц, год рождения, место рождения, адрес регистрации по месту жительства) | |
При подаче заявления представлены документы в соответствии с Постановлением: | |
1. | |
2. | |
3. | |
4. | |
5. | |
6. | |
Представленные документы после копирования возвращены. | |
Сообщаю, что: 1. Ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 1,5 лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 1,5 лет до 7 лет, ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от 7 лет до 16 лет (18 лет), ежемесячное пособие на ребенка в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида в возрасте от рождения до 18 лет из семьи, где оба законных представителя (единственный законный представитель) являются инвалидами I и (или) II групп, ежемесячное пособие на ВИЧ-инфицированного ребенка в возрасте до 18 лет, ежемесячное пособие на ребенка-инвалида с особыми потребностями (далее - ежемесячные пособия), ежегодную денежную выплату на детей, обучающихся в образовательных организациях, реализующих образовательные программы начального общего, основного общего, среднего общего образования и среднего профессионального образования по программам подготовки квалифицированных рабочих (служащих), но не старше 18 лет, а также детей, зачисленных на обучение в первый класс в образовательные организации, реализующие образовательные программы начального общего образования, единовременную компенсационную выплату при рождении ребенка, ежегодную компенсационную выплату на ребенка, страдающего заболеванием целиакия, ежемесячную компенсационную выплату на возмещение расходов в связи с ростом стоимости жизни детям из многодетных семей, получающим пенсию по случаю потери кормильца, ежемесячную социальную выплату студенческим семьям, ежемесячную социальную выплату матерям, родившим (усыновившим) и воспитавшим пять и более детей и получающим пенсию, ежемесячную денежную выплату семьям при рождении (усыновлении) третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении) до достижения ребенком возраста 3 лет, единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в возрасте от 20 до 24 лет включительно первого ребенка в период с 1 января 2018 года, единовременную компенсационную выплату женщинам, родившим в возрасте от 19 до 24 лет включительно первого ребенка в период с 1 января 2020 года в соответствии с Социальным кодексом | |||||
(указать: получал (не получал) - Ф.И.О.* получателя и адрес места жительства) | |||||
2. Родители (родитель) родительских прав | |||||
(указать: лишены или не лишены (ограничены или не ограничены), если лишены (ограничены) - указать, в отношении кого - Ф.И.О.* ребенка) | |||||
3. Ребенок (дети) на полном государственном обеспечении | |||||
(указать: находятся или не находятся) | |||||
В браке | |||||
(указать: состою; не состою; вдова; одинокая мать) | |||||
С порядком определения величины среднедушевого дохода семьи, дающего право на предоставление мер социальной поддержки семьям, имеющим детей, в Санкт-Петербурге, ознакомлен(а). О наступлении обстоятельств, влекущих прекращение выплаты ежемесячных пособий, компенсационных выплат, ежемесячных социальных выплат, ежемесячной денежной выплаты семьям при рождении (усыновлении) третьего или последующих детей в период с 1 января 2013 года (с 1 января 2016 года - при усыновлении), единовременной компенсационной выплаты женщинам, родившим в возрасте от 20 до 24 лет, единовременной компенсационной выплаты женщинам, родившим в возрасте от 19 до 24 лет включительно первого ребенка в период с 1 января 2020 года, или изменение их размеров, обязуюсь письменно сообщить в администрацию ____________ района Санкт-Петербурга либо в Санкт-Петербургское государственное казенное учреждение "Многофункциональный центр предоставления государственных услуг" (далее - МФЦ) по месту жительства (пребывания) в течение десяти рабочих дней с даты наступления соответствующих обстоятельств. Мне разъяснено, что для возобновления выплаты мер социальной поддержки семьям, имеющим детей, необходимо обратиться в администрацию ___________ района Санкт-Петербурга в соответствии с Постановлением либо в МФЦ со всеми необходимыми документами в течение шести месяцев с месяца, следующего за приостановлением выплаты, | |||||
т.е. в | . | ||||
(указать месяц, год) | |||||
Состав семьи: | ||||
Фамилия, имя, отчество* | Год, число и месяц рождения члена семьи | Степень родства | Адрес места жительства членов семьи (данные органов регистрационного учета) | |
по месту жительства | по месту пребывания | |||
Я ознакомлен(а) с тем, что: | |
перечислять | |
(нужное подчеркнуть) | |
(через отделение федеральной почтовой связи по месту жительства, в кредитную организацию с указанием лицевого счета) | |
Достоверность сообщенных сведений подтверждаю. Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений. Против проверки представленных сведений, содержащихся в представленных мною документах, не возражаю. Заявляю, что за период с "__" ________ 20__ года по "__" ________ 20__ года доход моей семьи, состоящей из: | |
Фамилия, имя, отчество* | Год, число и месяц рождения члена семьи | Степень родства |
Составил: |
N п/п | Сведения о получаемых доходах | Сумма дохода |
ИТОГО: |
Прошу исключить из общей суммы доходов моей семьи выплаченные алименты в сумме ______________ руб. ___ коп., удерживаемые | |||
(основание для удержания алиментов) | |||
(ФИО* лица, в пользу которого производятся удержания) | |||
Среднедушевой доход семьи составил _______________________ руб. ___ коп. | |||
(заполняется специалистом) | |||
4. Прошу направить запрос о неполучении мной аналогичных выплат по месту моей постоянной регистрации (для граждан, имеющих в Санкт-Петербурге регистрацию по месту пребывания): | |||
(индекс и адрес постоянной регистрации) | |||
на детей: | |||
(Ф.И.О.* ребенка, дата рождения) | |||
Наименование организации в субъекте Российской Федерации, предоставляющей государственные (муниципальные) услуги | |||
Я, | |||
(Ф.И.О.*) | |||
уведомлен(а) о возможном продлении сроков рассмотрения моего обращения в связи с направлением межведомственного запроса. | |||
(подпись, дата) | |||
Дата "__" ______ 20__ г. | Подпись заявителя __________/______________/ | ||
(расшифровка подписи) | |||