Об утверждении Порядка предоставления в 2020 году субсидий на компенсацию расходов в форме возмещения затрат поставщикам социальных услуг, включенным в реестр поставщиков социальных услуг Санкт-Петербурга, но не участвующим в выполнении государственного задания (заказа), при получении у них гражданином социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг

Справка-расчет
размера среднедушевого дохода получателя социальных услуг и размера платы за предоставленные социальные услуги

(ФИО получателя социальных услуг)

за период с "___"_________ 20___ года по "___"_________ 20___ года

Доход семьи

, состоящей из

человек,

(ФИО получателя социальных услуг)

в том числе:

Фамилия, имя, отчество

Год, число месяц рождения члена семьи

Степень родства

Виды доходов, полученных в денежной форме, в соответствии с пунктом 5 постановления Правительства Российской Федерации от 18.10.2014 N 1075 "Об утверждении Правил определения среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно"

Сумма дохода, руб.

Примечание (наименование, N, дата документа, подтверждающего доход)

1

2

3

4

5

6

Совокупный доход семьи

Совокупный доход семьи составляет:

(

) руб.

(Сумма цифрами и прописью)

С пунктом 5 постановления Правительства Российской Федерации от 18.10.2014 N 1075 "Об утверждении Правил определения среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно" ознакомлен

"

"

20

г.

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Иных доходов в соответствии с пунктом 5 постановления Правительства Российской Федерации от 18.10.2014 N 1075 "Об утверждении Правил определения среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно" НЕ ИМЕЮ.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

"

"

20

г.

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Предупрежден(а) об ответственности за предоставление недостоверных сведений

"

"

20

г.

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Среднедушевой доход семьи (СДС)

(ФИО получателя социальных услуг)

составил

руб./чел.

(Сумма цифрами и прописью)

Расчет СДС:

СДС = Дс:Чс:12, где:

Дс - совокупный доход семьи за последние 12 календарных месяцев, предшествующих месяцу подачи заявления о предоставлении социальных услуг, согласно представленным справкам, руб.;

Чс - число членов семьи, чел.;

12 - количество месяцев.

Расчет составил

(ФИО, должность специалиста, полное наименование поставщика социальных услуг)

"

"

20

г.

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

Величина прожиточного минимума по соответствующей основной социально-демографической группе населения за ___ квартал 20__ г. ____________________ руб.

Размер среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг бесплатно составляет ____ (1,5; 2,0; 2,5; 3,0; 4,0) величины прожиточного минимума.

Форма социального обслуживания:

(Форма социального обслуживания на дому; полустационарная форма социального обслуживания (до четырех часов, свыше четырех часов), стационарная форма социального обслуживания (временное, постоянное, пятидневное проживание)

Наличие удостоверения инвалида Великой Отечественной войны N________,

дата выдачи______________

Размер платы за предоставленные социальные услуги ___________%.

Руководитель

(Наименование поставщика социальных услуг)

/

(Подпись)

(Расшифровка подписи)

М.П. (При ее наличии)