I. Общие сведения о лекарственном препарате, подлежащем определению взаимозаменяемости, и взаимозаменяемом (референтном) лекарственном препарате | ||||||||||||
1. Лекарственный препарат, подлежащий определению взаимозаменяемости: | ||||||||||||
1.1. наименование лекарственного препарата: | ||||||||||||
международное непатентованное | ; | |||||||||||
химическое или группировочное | ; | |||||||||||
торговое | ; | |||||||||||
1.2. дата государственной регистрации лекарственного препарата в Российской Федерации и номер | ||||||||||||
регистрационного удостоверения | ||||||||||||
1.3. вид лекарственного препарата | ; | |||||||||||
(референтный, воспроизведенный, биологический, иммунобиологический, биоаналог, комбинированный, для парентерального питания, другой) | ||||||||||||
1.4. лекарственная форма | ; | |||||||||||
1.5. фармацевтическая субстанция: | ||||||||||||
наименование фармацевтической субстанции | ; | |||||||||||
(международное непатентованное наименование или группировочное, или химическое, а также торговое (при наличии) | ||||||||||||
номер реестровой записи (при наличии) | ; | |||||||||||
1.6. способ введения или применения лекарственного препарата | ||||||||||||
; | ||||||||||||
(для приема внутрь, для наружного применения, для местного применения, для парентерального применения, для ингаляционного применения) | ||||||||||||
1.7. наличие или отсутствие в регистрационном досье результатов исследования биоэквивалентности лекарственного препарата или исследования терапевтической эквивалентности лекарственного | ||||||||||||
препарата | ; | |||||||||||
(имеются или отсутствуют) | ||||||||||||
1.7.1. наименование исследования биоэквивалентности лекарственного препарата (исследования | ||||||||||||
терапевтической эквивалентности лекарственного препарата) | ; | |||||||||||
1.7.2. наименование лекарственного препарата сравнения, который использовался при проведении исследования биоэквивалентности лекарственного препарата (исследования терапевтической эквивалентности лекарственного препарата): | ||||||||||||
международное непатентованное | ; | |||||||||||
химическое или группировочное | ; | |||||||||||
торговое | ; | |||||||||||
1.7.3. доказанные клинически значимые различия фармакокинетики и (или) эффективности и безопасности лекарственного препарата при проведении исследования биоэквивалентности лекарственного препарата (исследования терапевтической эквивалентности лекарственного препарата) | ||||||||||||
. | ||||||||||||
(имеются или отсутствуют) | ||||||||||||
2. Взаимозаменяемый (референтный) лекарственный препарат для целей определения взаимозаменяемости: | ||||||||||||
2.1. наименование лекарственного препарата: | ||||||||||||
международное непатентованное | ; | |||||||||||
химическое или группировочное | ; | |||||||||||
торговое | ; | |||||||||||
2.2. дата государственной регистрации лекарственного препарата в Российской Федерации и номер | ||||||||||||
регистрационного удостоверения (дата регистрации в иностранном государстве) | ; | |||||||||||
2.3. вид лекарственного препарата | ; | |||||||||||
(оригинальный, воспроизведенный, биоаналог) | ||||||||||||
2.4. лекарственная форма | ; | |||||||||||
2.5. фармацевтическая субстанция: | ||||||||||||
наименование фармацевтической субстанции | ; | |||||||||||
(международное непатентованное наименование или группировочное, или химическое, а также торговое (при наличии) | ||||||||||||
номер реестровой записи (при наличии) | ; | |||||||||||
2.6. способ введения или применения лекарственного препарата | ||||||||||||
; | ||||||||||||
(для приема внутрь, для наружного применения, для местного применения, для парентерального применения, для ингаляционного применения) | ||||||||||||
2.7. референтный лекарственный препарат, который использовался как препарат сравнения при проведении исследования биоэквивалентности лекарственного препарата (исследования терапевтической эквивалентности лекарственного препарата), подлежащего определению взаимозаменяемости | ||||||||||||
. | ||||||||||||