ФОРМА
Заявление | |||||||||
Заявитель: | |||||||||
полное и сокращенное наименование, фирменное наименование, организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя | |||||||||
ОГРН: | ИНН: | ||||||||
Сведения о документе, удостоверяющем личность | |||||||||
для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего органа | |||||||||
Адрес: | |||||||||
для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства | |||||||||
Прочая контактная | |||||||||
информация: | |||||||||
номера телефонов, факса, адреса электронной почты | |||||||||
в лице | |||||||||
фамилия, имя, отчество (при наличии), должность представителя заявителя | |||||||||
действующего на | |||||||||
основании | наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя | ||||||||
Заявляет о необходимости получения дубликата разрешения по причине | |||||||||
указывается причина | |||||||||
Сведения о разрешении, выдача дубликата которого требуется: | |||||||||
указываются реквизиты разрешения и приказа о его утверждении | |||||||||
Разрешение, выдача дубликата которого требуется, было выдано: | |||||||||
отметить нужное: | |||||||||
в форме документа на бумажном носителе | в форме электронного документа | ||||||||
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы: | |||||||||
N п/п | Наименование документа | Количество листов | Дополнительные сведения (копия/подлинник) |
1. | |||
2. |
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу: | |||||
отметить нужное: | |||||
Направить: | |||||
на бумажном носителе по адресу, указанному в настоящем заявлении | |||||
в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в настоящем | |||||
заявлении | |||||
в форме электронного документа через Единый портал предоставления государственных | |||||
услуг | |||||
в форме электронного документа через Единый портал предоставления государственных | |||||
услуг | |||||
Неизменность качественного и количественного состава стационарных источников и выбросов загрязняющих веществ, требований плана мероприятий по снижению выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух на период поэтапного достижения нормативов допустимых выбросов (при его наличии) подтверждаю. | |||||
наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя | подпись, | расшифровка подписи | |||