ФОРМА
Заявление | ||||||
Заявитель: | ||||||
полное и сокращенное наименование, фирменное наименование, организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя | ||||||
ОГРН: | ИНН: | |||||
Сведения о документе, | ||||||
удостоверяющем личность | для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего органа | |||||
Адрес: | ||||||
для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства | ||||||
Прочая контактная | ||||||
информация: | ||||||
номера телефонов, факса, адреса электронной почты | ||||||
в лице | ||||||
фамилия, имя, отчество (при наличии), должность представителя заявителя | ||||||
действующего на | ||||||
основании | наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя | |||||
заявляет о необходимости исправления допущенных ошибок и (или) опечаток в выданных в результате предоставления государственной услуги документах: | ||||||
указывается наименование документа, его реквизиты (дата, номер, наименование выдавшего органа) | ||||||
К настоящему заявлению прилагаются следующие документы: | ||||||
N п/п | Наименование документа | Количество листов | Дополнительные сведения (копия/подлинник) |
1. | |||
2. |
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу: | |||||
отметить нужное: | |||||
выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора | |||||
Направить: | |||||
на бумажном носителе по адресу, указанному в настоящем заявлении | |||||
в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в настоящем | |||||
заявлении | |||||
в форме электронного документа через Единый портал предоставления государственных | |||||
услуг | |||||
наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя | подпись, | расшифровка подписи | |||