Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере природопользования по предоставлению государственной услуги по установлению нормативов допустимых выбросов, временно разрешенных выбросов и выдаче разрешения на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух (за исключением радиоактивных)

Заявление
о переоформлении разрешения на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух

Заявитель:

полное и сокращенное наименование, фирменное наименование, организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя

ОГРН:

ИНН:

Сведения о документе, удостоверяющем

личность

для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего органа

Адрес:

для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства

Прочая контактная

информация:

номера телефонов, факса, адреса электронной почты

в лице

фамилия, имя, отчество (при наличии), должность представителя заявителя

действующего на

основании

наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя

Заявляет о необходимости переоформления разрешения по причине

указывается причина

Сведения о разрешении, переоформление которого требуется:

указываются реквизиты разрешения и приказа о его утверждении (дата, номер, наименование выдавшего органа)

Разрешение, переоформление которого требуется, было выдано:

отметить нужное:

в форме документа на бумажном носителе

в форме электронного документа

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Количество листов

Дополнительные сведения (копия/подлинник)

1.

2.

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:

отметить нужное:

Направить:

на бумажном носителе по адресу, указанному в настоящем заявлении

в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в настоящем

заявлении

в форме электронного документа через Единый портал предоставления государственных

услуг

в форме электронного документа через Единый портал предоставления государственных

услуг

Неизменность качественного и количественного состава стационарных источников и выбросов загрязняющих веществ, требований плана мероприятий по снижению выбросов загрязняющих веществ в атмосферный воздух на период поэтапного достижения нормативов допустимых выбросов (при его наличии) подтверждаю.

наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

подпись,
печать (при наличии)

расшифровка подписи