Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере природопользования по предоставлению государственной услуги по установлению нормативов допустимых выбросов, временно разрешенных выбросов и выдаче разрешения на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух (за исключением радиоактивных)

Заявление
об установлении нормативов допустимых выбросов, временно разрешенных выбросов и выдаче разрешения на выбросы загрязняющих веществ в атмосферный воздух

Заявитель:

полное и сокращенное наименование, фирменное наименование, организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя

ОГРН:

ИНН:

Сведения о документе,

удостоверяющем личность

для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта, дата выдачи, наименование выдавшего органа

Адрес:

для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства

Прочая контактная

информация:

номера телефонов, факса, адреса электронной почты

в лице

фамилия, имя, отчество (при наличии), должность представителя заявителя

действующего на

основании

наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия представителя заявителя

заявляет о необходимости установления нормативов допустимых выбросов, временно разрешенных выбросов и выдачи разрешения на выбросы стационарных источников для объектов I категории, оказывающих негативное воздействие на окружающую среду, на следующих объектах:

N п/п

Наименование объекта

Код объекта и адрес объекта

Количество загрязняющих веществ

Количество стационарных источников выбросов

1.

2.

Сведения о положительном санитарно-эпидемиологическом заключении на проект нормативов допустимых выбросов:

указываются реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения (дата, номер, наименование выдавшего органа)

К настоящему заявлению прилагаются следующие документы:

N п/п

Наименование документа

Количество листов

Дополнительные сведения (копия/подлинник)

1.

2.

Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу:

отметить нужное:

выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора

Направить:

на бумажном носителе по адресу, указанному в настоящем заявлении

в форме электронного документа на адрес электронной почты, указанный в настоящем  

заявлении

в форме электронного документа через Единый портал предоставления государственных

услуг

наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

подпись,
печать (при наличии)

расшифровка подписи