Рекомендуемый образец
В | |||
(указать управление Ространснадзора) | |||
Регистрационный номер | |||
Дата регистрации | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выдать мне свидетельство о профессиональной подготовке консультанта по вопросам безопасности перевозок опасных грузов.
Фамилия | |||||||||
(заполняется печатными буквами в именительном падеже) | |||||||||
Имя | |||||||||
(заполняется печатными буквами в именительном падеже) | |||||||||
Отчество (при наличии) | |||||||||
(заполняется печатными буквами в именительном падеже) | |||||||||
Дата рождения: число _____ месяц __________ год _______________________ | |||||||||
Место рождения: | |||||||||
Документ удостоверяющий личность: _____ N _____ серия _________ дата выдачи _______ | |||||||||
Кем выдано: | |||||||||
Адрес места жительства: город _______ улица _____________ дом _____ квартира __________ | |||||||||
Телефон/моб./: | |||||||||
Должность | |||||||||
Дата успешно сданного экзамена " " ________________ 20 г. | |||||||||
Настоящим заявлением, в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", даю согласие, на обработку моих персональных данных (фамилию, имя, отчество, дату рождения, адрес места жительства, домашний и мобильный телефон, личную подпись, электронную подпись). | |||||||||
"____" ___________________ 20___ | г. | / | |||||||
(личная подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||
Электронный текст документа
подготовлен АО "Кодекс" и сверен по:
Официальный интернет-портал
правовой информации
www.pravo.gov.ru, 20.11.2020,
N 0001202011200013