Об утверждении Порядка и условий оформления и выдачи гражданам удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС (с изменениями на 19 июля 2023 года)

Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных

данных" на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации, обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации учета выдачи удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС.

     1. Дата рождения:

(число, месяц, год)

     2. Документ, удостоверяющий личность:

(наименование, серия и номер документа,

кем и когда выдан)

     3. Адрес постоянного места жительства:

     4. Удостоверение участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС

(при наличии):

(серия и номер документа, кем и когда выдан)

5. Документы (их реквизиты), являющиеся основанием для выдачи удостоверения участника ликвидации последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС:

     Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена).

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

     Отзыв заявления осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"____" ____________ 20___ г.

(подпись)