О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 15 мая 2012 г. N 199-ПП

Сведения о представителе заявителя:

Кому адресован документ:

Юридическое лицо/индивидуальный предприниматель:

В службу "одного окна" Департамента городского имущества города Москвы

(Полное/сокращенное наименование)

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

(Вид документа, серия, номер)

(Кем, когда выдан)

(Реквизиты доверенности)

(Почтовый адрес)

(ОГРН, ОГРНИП)

(ИНН/КПП)

(ОКПО)

(Наименование банка, в котором открыт расчетный счет)

(Расчетный счет N)

(Корреспондентский счет)

(БИК)

(Телефон)

(Электронная почта)

Документ, удостоверяющий личность представителя:

(Вид документа, серия, номер)

(Кем, когда выдан)

(Реквизиты доверенности)

(Почтовый адрес)

(Телефон)

(Электронная почта)

(лицо, подписывающее договор купли-продажи)

Сведения о заявителе:

Физическое лицо:

(Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность:

(Вид документа, серия, номер)

(Кем, когда выдан)

(СНИЛС)

(Ф.И.О. представителя)

Документ, удостоверяющий личность представителя:

(Вид документа, серия, номер)

(Кем, когда выдан)

(Реквизиты доверенности)

(Почтовый адрес)

(Телефон)

(Электронная почта)

(лицо, подписывающее договор купли-продажи)

Запрос (заявление)

Прошу предоставить государственную услугу города Москвы "Предоставление земельного участка в собственность собственникам зданий, сооружений" в отношении земельного участка, расположенного по адресу:

.

(указывается город, адресный ориентир земельного участка)

Кадастровый номер земельного участка: N ___:___:__________________:__________.

Кадастровый номер смежного земельного участка: N ___:___:______________:_________

(в случае обращения за предоставлением государственной услуги лиц, указанных в пункте 2.4.1.2 настоящего Регламента).

На земельном участке, в отношении которого подано заявление о приобретении прав, расположены следующие здания, сооружения (помещения в них):

, кадастровый (условный) номер: N __:__:____:____,

(указываются здания)

адресные ориентиры

,

назначение объекта недвижимости

,

, кадастровый (условный) номер: N __:__:____:____,

(указываются сооружения)

адресные ориентиры

,

назначение объекта недвижимости

.

Цель использования земельного участка:

.

Цель использования смежного земельного участка:

.

Дополнительная информация

(указываются сведения, предусмотренные

пунктами 6, 8, 9 части 1 статьи 39.17 Земельного кодекса Российской Федерации (при наличии)

Реквизиты распоряжения Департамента об утверждении проекта межевания территории

квартала: от

N

.

Реквизиты распоряжения Департамента о предварительном согласовании

предоставления земельного участка: от

N

.

Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение о возобновлении предоставления государственной услуги прошу:

- сообщить по телефону

;

- направить по электронной почте

.

(нужное выбрать, указать)

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности,

оператору персональных данных

(наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу:

.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных

законодательством:

(почтовый адрес),

(телефон),

(адрес электронной почты).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

________________
      Все поля запроса являются обязательными для заполнения.