О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 15 мая 2012 г. N 199-ПП

Юридическое лицо/
Индивидуальный предприниматель:

Кому адресован документ:

В службу "одного окна" Департамента

(полное наименование)

городского имущества города Москвы

(сокращенное наименование)

(ИНН/ОГРН)

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица, должность)

Документ, удостоверяющий личность:

(вид документа, серия, номер)

(кем, когда выдан)

(реквизиты доверенности)

(Контактный телефон)

(Адрес электронный почты)

(Почтовый адрес заявителя)

(Наименование банка, в котором открыт расчетный счет)

(Расчетный счет N)

(Корреспондентский счет)

(БИК)

(КПП, ОКПО)

Документ, удостоверяющий личность представителя:

(вид документа, серия, номер)

(кем, когда выдан)

(реквизиты доверенности)

(Почтовый адрес)

(Контактный телефон)

(Адрес электронной почты)

Физическое лицо:

(Ф.И.О.)

Документ, удостоверяющий личность:

(вид документа, серия, номер)

(кем, когда выдан)

(Дата рождения)

(Контактный телефон)

(Адрес электронной почты)

(Ф.И.О. представителя)

Документ, удостоверяющий личность представителя:

(вид документа, серия, номер)

(кем, когда выдан)

(реквизиты доверенности)

(Дата рождения)

(Контактный телефон)

(Адрес электронной почты)

ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)

Прошу внести изменения в договор аренды от

N

на нежилое помещение, здание, сооружение площадью

кв.м, расположенное по адресу:

,

(указывается город, округ, индекс и адрес, кадастровый или условный номер)

в части:

- срока действия договора аренды недвижимого имущества: до

;

- целевого назначения помещения: с

на

;

- наименования организации:

;

- площади и иных параметров объектов недвижимого имущества: с

на

;

- изменения организационно правовой формы арендатора:

;

- смены стороны по договору аренды, в том числе в результате реорганизации арендатора:

;

;

- другие изменения (указать, какие)

.

Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.

Лицензия от

N

, выданная

на осуществление

(указывается в случаях, если деятельность лица подлежит лицензированию в соответствии с федеральным законодательством).

Охранно-арендный договор от

N

или охранное обязательство от

N

(в случае, если нежилое помещение является объектом

культурного наследия или располагается в нем).

Требуется государственная регистрация незарегистрированного договора аренды?___

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение о возобновлении предоставления государственной услуги прошу:

- сообщить по телефону

;

- направить по электронной почте

.

(нужное выбрать, указать)

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица субъекта персональных данных (в случае если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности,

оператору персональных данных

(наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу:

.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных

законодательством:

(почтовый адрес),

(телефон),

(адрес электронной почты).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица (работника), уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата