О внесении изменений в постановление Правительства Москвы от 15 мая 2012 г. N 199-ПП

Сведения о заявителе:

Кому адресован документ:

Юридическое лицо/индивидуальный предприниматель:

В службу "одного окна" Департамента городского имущества города Москвы

(полное наименование)

(Ф.И.О. руководителя или иного уполномоченного лица)

Документ, удостоверяющий личность:

(вид документа, серия, номер)

(кем, когда выдан)

(реквизиты доверенности)

(Почтовый адрес)

(ОГРН, ОГРНИП)

(ИНН)

(Телефон)

(Электронная почта)

Документ, удостоверяющий личность представителя:

(вид документа, серия, номер)

(кем, когда выдан)

(реквизиты доверенности)

(Почтовый адрес)

(Телефон)

(Электронная почта)

Физическое лицо:

(Ф.И.О.)

(Почтовый адрес)

Документ, удостоверяющий личность:

(вид документа, серия, номер)

(кем, когда выдан)

(СНИЛС)

(Ф.И.О. представителя)

Документ, удостоверяющий личность представителя:

(вид документа, серия, номер)

(кем, когда выдан)

(реквизиты доверенности)

(Почтовый адрес)

(Телефон)

(Электронная почта)

ЗАПРОС (ЗАЯВЛЕНИЕ)

Прошу предоставить государственную услугу города Москвы "Предварительное согласование предоставления земельного участка" с кадастровым номером (номерами) N ___:___:_____:___ (в случае, если земельный участок поставлен на государственный кадастровый учет), расположенного по адресу:

.

(указываются город, округ и адрес земельного участка)

На земельном участке расположены следующие здания, сооружения, помещения:

, кадастровый номер: N ___:___:____:____,

(указываются здания)

адрес/адресные ориентиры

, кадастровый номер: N ___:___:____:____,

(указываются сооружения)

адрес/адресные ориентиры

.

Решение об утверждении проекта межевания квартала от______ N____

(при наличии).

Основания предоставления земельного участка:

.

Запрашиваемая цель использования земельного участка, соответствующая его фактическому использованию:

.

Вид права, на котором будет осуществляться предоставление земельного участка: собственность, аренда, постоянное (бессрочное) пользование, безвозмездное (срочное) пользование (нужное подчеркнуть).

Настоящим заявлением выражаю согласие на утверждение уполномоченным органом иного варианта схемы расположения земельного участка (при несогласии вычеркнуть).

Документы и (или) информация, необходимые для получения государственной услуги, прилагаются.

Конечный результат предоставления государственной услуги прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в приеме запроса и документов (информации, сведений, данных), необходимых для получения государственной услуги, прошу: вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение о приостановлении предоставления государственной услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение об отказе в предоставлении государственной услуги прошу:

вручить лично, направить по месту фактического проживания (месту нахождения) в форме документа на бумажном носителе (нужное подчеркнуть).

Решение о возобновлении предоставления государственной услуги прошу:

- сообщить по телефону ___________________;

- направить по электронной почте ___________________.

(нужное выбрать, указать)

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Настоящим подтверждаю свое согласие на осуществление следующих действий с моими персональными данными (персональными данными недееспособного лица - субъекта персональных данных (в случае, если заявитель является законным представителем): их обработку (включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных), в том числе в автоматизированном режиме, в целях получения информации об этапе предоставления государственной услуги, о результате предоставления государственной услуги, внесения сведений в состав сведений Базового регистра информации, необходимой для предоставления государственных услуг в городе Москве, а также их использование органами государственной власти города Москвы, в том числе в целях улучшения их деятельности, оператору персональных данных ____________________________ (наименование, Ф.И.О.), расположенному по адресу: _______________________________________.

Настоящее согласие не устанавливает предельных сроков обработки данных.

Порядок отзыва согласия на обработку персональных данных мне известен.

Контактная информация субъекта персональных данных для предоставления информации об обработке персональных данных, а также в иных случаях, предусмотренных законодательством:

(почтовый адрес),

(телефон),

(адрес электронной почты).

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

Запрос принят:

Ф.И.О. должностного лица, уполномоченного на прием запроса

Подпись

(расшифровка подписи)

Дата

________________
      Все поля запроса являются обязательными для заполнения.