(Форма)
АНКЕТА КАНДИДАТА | ||||||||||||
Фамилия | ||||||||||||
Имя | ||||||||||||
Отчество | ||||||||||||
Наименование населенного пункта, муниципального образования Ленинградской области | ||||||||||||
Наименование номинации | ||||||||||||
1. Количество собраний граждан (сходов, конференций), заседаний общественных советов, инициативных комиссий, проведенных с 1 января текущего года: ___________________ (копии протоколов прилагаются). 2. Наличие благодарственных писем, грамот Губернатора Ленинградской области, Законодательного собрания Ленинградской области, органов исполнительной власти Ленинградской области, государственных учреждений Ленинградской области, социально-ориентированных некоммерческих организаций, оказывающих социальные услуги населению, за оказание содействия гражданам, нуждающимся в социальном обслуживании; наличие благодарственных писем, грамот органов исполнительной власти Ленинградской области за содействие в охране общественного порядка, обеспечении пожарной безопасности и гражданской обороны: ______________ (копии указанных документов прилагаются). 3. Участие в деятельности добровольных народных дружин, общественных объединений правоохранительной направленности, подтверждаемое наличием членского удостоверения в соответствующем формировании и нормативного правового акта муниципального образования о создании указанного формирования в муниципальном образовании; участие в деятельности добровольной пожарной охраны, подтверждаемое наличием членского удостоверения в соответствующем формировании и нормативного правового акта муниципального образования о создании указанного формирования в муниципальном образовании: ____________ (копии документов, подтверждающих участие, прилагаются). 4. Содействие органам местного самоуправления муниципального образования в обеспечении первичных мер пожарной безопасности, мероприятий правоохранительной направленности в границах населенного пункта (количество собраний граждан для обучения жителей мерам противопожарной безопасности; количество оформленных стендов с материалами по противопожарной и правоохранительной тематике, иные мероприятия по направлению пожарной безопасности и правоохранительной направленности, например, конкурсы для детей): ___________(справка органов местного самоуправления прилагается). 5. Описание общественно значимого проекта (наименование, место проведения, цели, задачи, целевая аудитория (категории благополучателей), участники проекта (администрация, местные жители, волонтеры и др.), виды вкладов участников проекта, результаты проекта). 6. Реализация на территории населенного пункта волонтерского и (или) благотворительного проекта, осуществленная без привлечения средств бюджетов всех уровней (например, организация сбора средств для помощи нуждающимся, участие во всероссийских волонтерских акциях, постройка мемориала | ||||||||||||
и т.д.): | ||||||||||||
(реализация проектов подтверждается благодарственными письмами, справками благотворительных и волонтерских организаций, материалами фото-, видеофиксации, актами выполненных работ). | ||||||||||||
Я подтверждаю, что не являюсь лицом, замещающим государственную должность, должность государственной гражданской службы, муниципальную должность, должность муниципальной службы, не состою в трудовых отношениях и иных непосредственно связанных с ними отношениях с органами местного самоуправления, не являюсь лицом, признанным судом недееспособным или ограниченно дееспособным, имеющим непогашенную или неснятую судимость. Приложение: презентация "Я - инициативный гражданин Ленинградской области". | ||||||||||||
Номер контактного телефона: | , | |||||||||||
адрес электронной почты (при наличии) | . | |||||||||||
(дата) | (подпись) | (расшифровка подписи) | ||||||||||