Об утверждении Правил проведения рентгенологических исследований (с изменениями на 18 февраля 2021 года)
Приложение N 34
к Правилам проведения
рентгенологических исследований,
утвержденным приказом
Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 9 июня 2020 года N 560н
Форма протокола рентгенологического исследования (рентгенологического исследования легких (флюорографии), рентгенологического исследования молочных желез (маммографии), рентгенологического исследования зубочелюстной системы, рентгеновского компьютерно-томографического исследования, магнитно-резонансного исследования, рентгенологического исследования костной системы (рентгеновской остеоденситометрии)
_______________
Указывается вид проведенного исследования.
Название медицинской организации, адрес ее местонахождения | ||
Дата и время проведения исследования | ||
Данные о пациенте | ||
Фамилия | ||
Имя | ||
Отчество (при наличии) | ||
Пол (М/Ж) | ||
Дата рождения (ДД/ММ/ГГГГ) | ||
Номер медицинской карты пациента | ||
Цель исследования | ||
Причина обращения или диагноз в соответствии с МКБ-10 | ||
Первичное/вторичное исследование | ||
Краткий анамнез | ||
Вид рентгенологического исследования | ||
Анатомическая область | ||
Технические особенности рентгенологической диагностической системы | ||
Наименование медицинского оборудования | ||
Протокол исследования | ||
Эффективная доза (при наличии) | ||
Ограничения визуализации | ||
Примечания | ||
Контрастный лекарственный препарат | ||
Пероральный (название, дозировка) | Внутривенный (название, дозировка) | Аллергическая реакция |
Подробное описание результатов проведенного рентгенологического исследования | ||
Заключение по результатам рентгенологического исследования (с интерпретацией результатов с указанием: стандартизированных шкал оценки результатов; рентгенологических признаков: заболеваний (болезней), травм, физиологических или патологических состояний, врожденных пороков развития, неспецифических изменений, заболеваний и состояний, которые позволяют сформировать дифференциально-диагностический ряд) | ||
Рекомендации по дополнительному или контрольному обследованию | ||
Дата | Фамилия, имя, отчество | Подпись |
_______________
Номер медицинской карты стационарного больного или медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях (форма N 025/у, утвержденная приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 15 декабря 2014 г. N 834н "Об утверждении унифицированных форм медицинской документации, используемых в медицинских организациях, оказывающих медицинскую помощь в амбулаторных условиях, и порядков по их заполнению" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 20 февраля 2015 г., регистрационный N 36160), с изменениями, внесенными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 9 января 2018 г. N 2н (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 4 апреля 2018 г., регистрационный N 50614).
Редакция документа с учетом
изменений и дополнений подготовлена
АО "Кодекс"