Форма
(наименование органа государственной власти) | |||
от | |||
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина(-ан) | |||
проживающего(-их) по адресу | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина(-ан) о желании принять ребенка (детей) на воспитание в свою семью и с просьбой ознакомить с находящимися на учете сведениями о детях, соответствующих его (их) пожеланиям
Я (Мы), | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) одного супруга) | |||||||||||||||
Гражданство | Паспорт: серия | N | |||||||||||||
(когда и кем выдан) | |||||||||||||||
и | |||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) второго супруга - при наличии либо в случае обращения обоих супругов) | |||||||||||||||
Гражданство | Паспорт: серия | N | |||||||||||||
(когда и кем выдан) | |||||||||||||||
Прошу(сим) оказать содействие в подборе | ребенка /детей (ненужное | ||||||||||||||
(количество детей) | |||||||||||||||
зачеркнуть) для оформления усыновления (удочерения)/опеки(попечительства) (нужное подчеркнуть), ознакомить со сведениями о детях, состоящих на учете в органе опеки и попечительства, федеральном/региональном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей (ненужное зачеркнуть), в соответствии с пожеланиями, указанными в анкете гражданина. | |||||||||||||||
С основаниями, целями сбора и порядком использования персональных данных о гражданине, желающем принять ребенка на воспитание в семью, ознакомлен(-а/-ы). На обработку моих (наших) персональных данных в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, согласен(-а/-ы). С порядком направления производной информации о детях ознакомлен(-а/-ы). | |||||||||||||||
Предоставленную конфиденциальную информацию, содержащуюся в анкете(-ах) ребенка (детей), оставшегося(-ихся) без попечения родителей, обязуюсь(-емся) использовать только в целях решения вопроса о передаче ребенка (детей) на воспитание в мою (нашу) семью. | |||||||||||||||
"____" ______________ 20____ г. | |||||||||||||||
(подпись(и) | |||||||||||||||