Форма
АНКЕТА
гражданина, желающего принять ребенка на воспитание в свою семью
Раздел 1 (заполняется гражданином) | |||||||||||||||||||||
Сведения о гражданине | |||||||||||||||||||||
(на дату заполнения) | |||||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||||||||||||
Пол | Дата рождения | ||||||||||||||||||||
(число, месяц, год рождения) | |||||||||||||||||||||
Место рождения | |||||||||||||||||||||
(республика, край, область, населенный пункт) | |||||||||||||||||||||
Гражданство | |||||||||||||||||||||
Семейное положение | |||||||||||||||||||||
Зарегистрированного по адресу | |||||||||||||||||||||
(с указанием почтового индекса) | |||||||||||||||||||||
Проживающего по адресу | |||||||||||||||||||||
(с указанием почтового индекса) | |||||||||||||||||||||
Номер контактного телефона (факса) (при наличии) | |||||||||||||||||||||
(с указанием междугородного кода) | |||||||||||||||||||||
Адрес электронной почты (при наличии) | |||||||||||||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||||||||
(вид документа) | |||||||||||||||||||||
серия | номер | ||||||||||||||||||||
(кем и когда выдан) | |||||||||||||||||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | |||||||||||||||||||||
Заключение органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина, о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем) (заключение об условиях жизни и возможности быть усыновителем - для граждан Российской Федерации, постоянно проживающих за пределами территории Российской Федерации, иностранных граждан и лиц без гражданства) подготовлено: | |||||||||||||||||||||
(наименование органа) | |||||||||||||||||||||
дата | номер | ; | |||||||||||||||||||
количество детей, которых гражданин желал бы принять в свою семью | |||||||||||||||||||||
Информация о ребенке (детях), которого(-ых) гражданин желал бы принять в семью, | |||||||||||||||||||||
(заполняется отдельно на каждого ребенка) | |||||||||||||||||||||
Пол | Возраст от | до | лет | ||||||||||||||||||
Состояние здоровья | |||||||||||||||||||||
Внешность: цвет глаз | цвет волос | ||||||||||||||||||||
Иные пожелания | |||||||||||||||||||||
Регионы, из которых гражданин желал бы принять ребенка на воспитание в свою семью (при обращении гражданина к региональному оператору вместо наименования регионов указываются наименования муниципальных образований): | |||||||||||||||||||||
"_____" ____________ 2___ г. | подпись гражданина | ||||||||||||||||||||
Раздел 2 (заполняется соответствующим оператором государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, в региональном и федеральном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей, соответственно) | |||||||||||||||||||||
(номер анкеты) | |||||||||||||||||||||
Дата постановки на учет | |||||||||||||||||||||
(число, месяц, год) | |||||||||||||||||||||
Фамилия сотрудника федерального (регионального) банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей, документировавшего информацию о гражданине | |||||||||||||||||||||
Информация о направлениях в организации для детей-сирот, выдаваемых гражданину для посещения выбранного им ребенка, и принятом им решении
Номер анкеты ребенка в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей | |
Дата выдачи направления | |
Отметка о решении принять ребенка в семью или об отказе от такого решения с указанием причин отказа | |
Информация о прекращении учета сведений о гражданине
Реквизиты документа о вынесении решения о передаче ребенка на воспитание в семью (решение суда, акт органа опеки и попечительства, договор о создании приемной семьи, патронатной семьи) | |
(наименование органа, вынесшего решение, органа, от имени которого заключен договор) | |
"_____" _____________ 2____ г. N ___________ | |
(дата вынесения решения) | |
Причина прекращения учета сведений о гражданине | |
Дата прекращения учета: "_____" _________________ 20____ г. | |