Форма
АНКЕТА
ребенка, оставшегося без попечения родителей
Раздел 1. Информация о ребенке, предоставляемая гражданам, желающим принять ребенка на воспитание в семью | ||||||||||||||||||
(орган опеки и попечительства) | ||||||||||||||||||
(номер анкеты) | ||||||||||||||||||
Дата заполнения | ||||||||||||||||||
(не заполняется при направлении информации о ребенке для первичного учета в государственном банке данных о детях, оставшихся без попечения родителей) | ||||||||||||||||||
Дата первичной регистрации | ||||||||||||||||||
Сведения о ребенке (на дату заполнения) | ||||||||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||||||||
Пол | Дата рождения | |||||||||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||||||||
Гражданство | ||||||||||||||||||
Место рождения | ||||||||||||||||||
(субъект Российской Федерации, населенный пункт) | ||||||||||||||||||
(вышеуказанные сведения о ребенке записаны: с его слов (или иного лица, предоставившего данную информацию)/на основании предъявленного документа | ||||||||||||||||||
(нужное подчеркнуть) | ||||||||||||||||||
серия | N | , выдан | ||||||||||||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | ||||||||||||||||||
Приметы | ||||||||||||||||||
(например, цвет глаз, цвет волос) | ||||||||||||||||||
Особенности характера | ||||||||||||||||||
(подробно) | ||||||||||||||||||
Размещение видеоматериалов о ребенке в средствах массовой информации | ||||||||||||||||||
(при наличии информации) | ||||||||||||||||||
(адрес интернет-сайта) | ||||||||||||||||||
Этническое происхождение (при наличии информации) | ||||||||||||||||||
Место нахождения (жительства) | ||||||||||||||||||
Медицинское заключение о состоянии здоровья
Дата проведения медицинского обследования | ||||||||||
Практически здоров да/нет (нужное подчеркнуть) | ||||||||||
Диагноз | (код по МКБ-10) (указывается по каждому | |||||||||
установленному врачом диагнозу при оказании медицинской помощи, по поводу которого ребенку проводилось основное лечение или обследование) | ||||||||||
а) функциональные отклонения/хроническое заболевание (нужное подчеркнуть) | ||||||||||
б) диагноз предварительный/уточненный (нужное подчеркнуть) | ||||||||||
в) диспансерный учет: состоял ранее/ взят впервые (нужное подчеркнуть) | ||||||||||
Оценка физического развития: | ||||||||||
Рост _____________ см; Вес ______________ кг; Окружность головы _______________ см | ||||||||||
Физическое развитие: нормальное, отклонение - дефицит массы тела, избыток массы тела, низкий рост, высокий рост (нужное подчеркнуть) | ||||||||||
Оценка развития (состояния): | ||||||||||
Для детей 0-4 лет: | ||||||||||
Познавательная функция | (возраст развития) | |||||||||
Моторная функция | (возраст развития) | |||||||||
Эмоциональная и социальная функции | (возраст развития) | |||||||||
Предречевое и речевое развитие | (возраст развития) | |||||||||
Для детей 5-17 лет | ||||||||||
Психомоторная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть) | ||||||||||
Интеллект: норма/отклонение (нужное подчеркнуть) | ||||||||||
Эмоционально-вегетативная сфера: норма/отклонение (нужное подчеркнуть) | ||||||||||
Инвалидность: | ||||||||||
наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть), | ||||||||||
с рождения/приобретенная (нужное подчеркнуть) | ||||||||||
дата установления впервые | ||||||||||
дата последнего освидетельствования | , | |||||||||
дата следующего освидетельствования | ||||||||||
Заболевания, обусловившие возникновение инвалидности (нужное подчеркнуть): некоторые инфекционные и паразитные, из них: туберкулез, сифилис, ВИЧ; новообразования; болезни крови, кроветворных органов и отдельные нарушения, вовлекающие иммунный механизм, из них СПИД; болезни эндокринной системы, расстройства питания и нарушения обмена веществ, из них сахарный диабет; психические расстройства и расстройства поведения, в том числе умственная отсталость; болезни нервной системы, например церебральный паралич; болезни глаза и его придаточного аппарата; болезни уха и сосцевидного отростка; болезни системы кровообращения; болезни органов дыхания, из них астма, астматический статус; болезни органов пищеварения; болезни кожи и подкожной клетчатки; болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани; болезни мочеполовой системы; отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде, врожденные аномалии, из них аномалии нервной системы, системы кровообращения, опорно-двигательного аппарата; последствия травм, отравления и других воздействий внешних причин.
Виды нарушений в состоянии здоровья (нужное подчеркнуть):
умственные; другие психологические; языковые и речевые; слуховые и вестибулярные; зрительные; висцеральные и метаболические расстройства питания; двигательные; уродующие; общие и генерализованные.
Группа здоровья: I, II, III, IV, V (нужное подчеркнуть). | ||||||||||||
Сведения о родителях (на дату заполнения) | ||||||||||||
Мать | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||
Дата рождения | гражданство | |||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||
Принадлежность к определенной религии и культуре | ||||||||||||
(при наличии информации) | ||||||||||||
Место нахождения (жительства) | ||||||||||||
(при наличии информации) | ||||||||||||
Состояние здоровья | ||||||||||||
(при наличии документального подтверждения) | ||||||||||||
Отец | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||||
Дата рождения | гражданство | |||||||||||
(число, месяц, год) | ||||||||||||
Принадлежность к определенной религии и культуре | ||||||||||||
(при наличии информации) | ||||||||||||
Место нахождения (жительства) | ||||||||||||
(при наличии информации) | ||||||||||||
Состояние здоровья | ||||||||||||
(при наличии документального подтверждения) | ||||||||||||
Несовершеннолетние братья, сестры | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), | ||||||||||||
дата рождения, место жительства и (или) нахождения, | ||||||||||||
группа здоровья - (при наличии документального подтверждения) | ||||||||||||
Другие совершеннолетние родственники | ||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), | ||||||||||||
дата рождения, степень родства, место жительства и (или) пребывания, | ||||||||||||
реквизиты документов, подтверждающих невозможность передачи ребенка на | ||||||||||||
воспитание родственникам ребенка) | ||||||||||||
Причины отсутствия родительского попечения (акт о доставлении подкинутого ребенка, свидетельство о смерти родителя (родителей), решение суда о лишении родителя (родителей) родительских прав, письменное согласие родителя (родителей) на усыновление, другие документы, устанавливающие основания для передачи ребенка на воспитание в семью):
по линии матери | |||||||||||
(наименование документа, кем подготовлен, дата и номер документа), | |||||||||||
по линии отца | |||||||||||
(наименование документа, кем подготовлен, дата и номер документа), | |||||||||||
Возможная форма устройства ребенка (нужное подчеркнуть): усыновление/опека (попечительство) | |||||||||||
Информация о предпринимаемых мерах по устройству ребенка на воспитание в семью граждан: | |||||||||||
(адрес страницы в информационно-телекоммуникационной сети Интернет и/или наименование СМИ, где были | |||||||||||
опубликованы сведения, дата опубликования, фамилия, имя, отчество | |||||||||||
(при наличии) граждан, (или номер анкеты граждан) которые были | |||||||||||
ознакомлены с анкетой ребенка, фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||
граждан (или номер анкеты граждан), получивших направление на посещение ребенка, N и дата выдачи направления, результат посещения: согласие/отказ принять ребенка в семью) | |||||||||||
Дополнительная информация | |||||||||||
(информация указывается органом опеки и попечительства, | |||||||||||
региональным оператором либо федеральным оператором) | |||||||||||
Сотрудник органа опеки и попечительства, зарегистрировавший анкету | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||
Дата постановки на региональный учет | |||||||||||
Дата постановки на федеральный учет | |||||||||||
Работник органа опеки и | |||||||||||
попечительства | |||||||||||
(подпись) | (фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||||||
М.П. | |||||||||||
Раздел 2. Защита прав ребенка (используется для служебного пользования, заполняется по каждому подразделу при наличии информации; заполняется в том числе и при прекращении учета сведений о ребенке в государственном банке данных о детях)
Сведения об имуществе
Недвижимое имущество наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть) | ||||
Вид и наименование недвижимого имущества | ||||
(земельные участки, жилые дома, квартиры, дачи, гаражи, иное недвижимое имущество) | ||||
Основания приобретения | ||||
Местонахождение (адрес) | ||||
Площадь (кв.м.) | ||||
Сведения о государственной регистрации прав на имущество | ||||
Транспортные средства наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть) | ||||
Вид и марка транспортного средства | ||||
(автомобили легковые или грузовые, | ||||
мототранспортные средства, (сельскохозяйственная техника, водный транспорт, воздушный транспорт и иные транспортные средства) | ||||
Основания приобретения | |||||||
Место регистрации | |||||||
Денежные средства, находящиеся на счетах в кредитных организациях наличие/отсутствие (нужное подчеркнуть) | |||||||
Наименование и адрес кредитной организации | |||||||
Вид и валюта счета | |||||||
Дата открытия счета | |||||||
Номер счета | |||||||
Ценные бумаги: | |||||||
Вид ценной бумаги | |||||||
(акции, облигации, векселя и другие) | |||||||
Наименование и организационно-правовая форма организации | |||||||
Местонахождение организации (адрес) | |||||||
Лицо, выпустившее ценную бумагу | |||||||