Форма
(наименование органа государственной власти) | |||
от | |||
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) гражданина(-ан) | |||
проживающего(-их) по адресу | |||
ЗАЯВЛЕНИЕ
гражданина(-ан) о принятом им(-и) решении по результатам посещения ребенка
Я (Мы), | , | ||||
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) | |||||
ознакомился(лась, лись) лично с ребенком | |||||
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) ребенка) | |||||
(направление | |||||
(наименование органа, выдавшего направление) | |||||
от | N | ),с его личным делом, медицинской картой, | ||
(какие сведения были предоставлены дополнительно) | ||||
для оформления | ||||||||||
Согласна(ны) на оформление усыновления (удочерения)/опеки | ||||||||||
(попечительства) (нужное подчеркнуть). | ||||||||||
В связи с | ||||||||||
(указываются причины) | ||||||||||
от оформления усыновления (удочерения)/опеки (попечительства) (нужное подчеркнуть) отказываюсь(емся). | ||||||||||
Перевод документов личного дела, медицинской карты | ||||||||||
, | ||||||||||
(какие сведения были предоставлены дополнительно) | ||||||||||
а также текста заявления гражданина(-ан) о принятом им решении по результатам посещения ребенка | ||||||||||
с русского на | язык осуществлен | |||||||||
переводчиком | ||||||||||
. | ||||||||||
(Ф.И.О. (отчество - при наличии) | (подпись) | |||||||||
"_____" _________________ 20____ г. | ||||||||||
(подпись(-и) | ||||||||||