Форма
АНКЕТА
гражданина, лишенного родительских прав или ограниченного в родительских правах, гражданина, отстраненного от обязанностей опекуна (попечителя) за ненадлежащее выполнение возложенных на него законом обязанностей, бывшего усыновителя, если усыновление отменено судом по его вине
Раздел 1. Сведения о гражданине | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) | |||||||||||
Пол | Дата рождения | ||||||||||
(число, месяц, год рождения) | |||||||||||
Место рождения | |||||||||||
(республика, край, область, населенный пункт) | |||||||||||
Адрес (по месту жительства или месту пребывания | |||||||||||
(с указанием почтового индекса) | |||||||||||
Номер контактного телефона (факса) (при наличии) | |||||||||||
(с указанием междугородного кода) | |||||||||||
Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||
(вид документа) | |||||||||||
серия | номер | ||||||||||
(кем и когда выдан) | |||||||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) | |||||||||||
Реквизиты документа, подтверждающего смену фамилии, имени или отчества (при наличии), | |||||||||||
серия | номер | ||||||||||
(кем и когда выдан) | |||||||||||
Реквизиты решения суда о лишении родительских прав, об ограничении родительских прав или об отмене усыновления по вине усыновителя либо реквизиты акта органа опеки и попечительства об отстранении гражданина от обязанностей опекуна (попечителя) за ненадлежащее выполнение | |||||||||||
возложенных на него законом обязанностей | |||||||||||
Информация о количестве детей, в отношении которых приняты решение суда о лишении родительских прав, об ограничении родительских прав или об отмене усыновления по вине усыновителя либо акт органа опеки и попечительства об отстранении гражданина от обязанностей опекуна (попечителя), их фамилии, имена, отчества (при наличии), а также (при наличии) реквизиты документов (свидетельство о рождении или паспорт гражданина Российской Федерации) указанных детей
Число детей | ||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (указывается по каждому ребенку в | ||||||
отдельности) | ||||||
Документ, удостоверяющий личность (паспорт гражданина Российской Федерации либо свидетельство о рождении) (при наличии информации) | ||||||
(вид документа) | ||||||
серия | номер | |||||
(кем и когда выдан) | ||||||
Раздел 2. Информация о прекращении учета сведений о гражданине | ||||||
Реквизиты документа (решение суда, акт органа опеки и попечительства) | ||||||
(наименование органа, вынесшего решение) | ||||||
"____" ______________ 2_____ г. N ________ | ||||||
(дата вынесения решения) | ||||||
Причина прекращения учета сведений о гражданине | ||||||
Дата прекращения учета: "____" ______________ 20____ г. | ||||||