Форма
Бланк органа опеки
и попечительства
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
органа опеки и попечительства, выданное по месту жительства гражданина(-ан), о возможности гражданина быть усыновителем или опекуном (попечителем) (нужное подчеркнуть)
Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) одного супруга | |||||||
Дата рождения: | , зарегистрированный по адресу: | ||||||
(с указанием почтового индекса) | |||||||
Ф.И.О. (полностью, отчество - при наличии) второго супруга (при наличии либо в случае обращения | |||||||
обоих супругов) | |||||||
Дата рождения: __________________, зарегистрированный по адресу: | |||||||
(с указанием почтового индекса) | |||||||
Проживающий(щие) по адресу | |||||||
(с указанием почтового индекса) | |||||||
Характеристика семьи (состав, длительность брака (при наличии повторного брака указать наличие детей от предыдущего брака), опыт общения с детьми, взаимоотношения между членами семьи, наличие близких родственников и их отношение к приему ребенка в семью, характерологические особенности кандидата в усыновители, опекуны (попечители), приемные родители, патронатные воспитатели); при усыновлении (удочерении) ребенка одним из супругов указать наличие согласия второго супруга на усыновление (удочерение), при установлении опеки (попечительства) - согласие всех совершеннолетних членов семьи с учетом мнения детей, достигших 10-летнего возраста, проживающих совместно с гражданином, выразившим желание стать опекуном (попечителем), на прием ребенка (детей) в семью). | |||||||
Образование и профессиональная деятельность | ||||||||
Характеристика состояния здоровья (общее состояние здоровья, отсутствие заболеваний, препятствующих принятию ребенка на воспитание в семью) | ||||||||
Материальное положение (имущество, размер заработной платы, иные виды доходов, соотношение размера дохода с прожиточным минимумом, установленным в регионе) | ||||||||
Сведения, подтверждающие отсутствие у гражданина обстоятельств, указанных в подпунктах 9 и 10 пункта 1 статьи 127 и абзацах третьем и четвертом пункта 1 статьи 146 Семейного кодекса Российской Федерации | ||||||||
Мотивы для приема ребенка (детей) на воспитание в семью | ||||||||
Пожелания по кандидатуре ребенка (детей) (количество детей, пол, возраст, состояние здоровья) | ||||||||
Заключение о возможности/невозможности | ||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя(-лей) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители): | ||||||||
(решение о возможности/невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) | ||||||||
в усыновители или опекуны (попечители) принимается с учетом пожеланий | ||||||||
граждан(ина) относительно количества и состояния здоровья детей, в случае | ||||||||
принятия решения о невозможности быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) должны быть указаны причины отказа с указанием нормы нормативных правовых актов, в соответствии с которыми принято решение о невозможности граждан(ина) быть кандидатами(ом) в усыновители или опекуны (попечители) | ||||||||
должность | подпись | фамилия, имя, отчество (при наличии) | ||||||
М.П. | ||||||||