Об утверждении Порядка формирования, ведения и использования государственного банка данных о детях, оставшихся без попечения родителей (утратил силу с 25.08.2024 на основании приказа Минпросвещения России от 03.07.2024 № 461)

(наименование организации)

Составлен "____" ______________ 2___ г.

Родители (единственный родитель)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"_____" ________________ 2____ года рождения, проживающие(щий/щая) по адресу:

(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения и адрес родителей (единственного родителя) записаны на основании предъявленного документа, удостоверяющего личность:

____________ серия _____________ N __________, выдан

поместили(л(-ла) ребенка

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"_____" ________________ 2____ года рождения,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) и дата рождения записаны: со слов (матери (отца) ребенка/на

основании предъявленного документа: (ненужное зачеркнуть)

серия

N __________, выдан

)

"_____" ___________________ 2____ г. в организацию на срок

в связи с

.

(указать причину помещения ребенка в организацию)

За время пребывания ребенка в организации родители (единственный родитель) ребенка:

(необходимо указать посещали (не посещали) ребенка родители (единственный

родитель) или интересовались (не интересовались) его условиями жизни и

воспитания в организации иными способами; участвовали (не участвовали) в

его воспитании, содержании и образовании или выполнении иных родительских

обязанностей по защите прав и интересов ребенка; реквизиты документов

организации или иные сведения по информированию родителей (единственного

родителя) по вопросу возврата им ребенка в семью)

По истечении срока, указанного в заявлении родителей (единственного родителя),

(отказываются забрать ребенка из организации, не обращались

в организацию для возвращения им ребенка или иные основания, по которым ребенок остается в организации)

Руководитель организации

(фамилия, имя, отчество

(подпись)

(при наличии)

М.П.