ИНН | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
КПП | Стр. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Приложение N 4 | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
к форме 11ИС-Учет | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о руководителе обособленного подразделения, филиала, представительства, международной организации, созданной на территории Российской Федерации | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Фамилия | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Имя | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Отчество | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
ИНН (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Пол | 1 - мужской | Дата рождения | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
2 - женский | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Место рождения (при наличии) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Гражданство (код страны) | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Сведения о документе, удостоверяющем личность | Код вида документа | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Серия и номер | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Код подразделения | - | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Кем выдан | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата выдачи | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Дата внесения изменений | . | . | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
________________ | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Достоверность и полноту сведений, указанных на настоящей странице, подтверждаю: | |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(подпись) | (дата) | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||