Таблица 2. Сведения об отсутствии потребности в отдельных лекарственных препаратах либо о появлении дополнительной потребности в лекарственных препаратах в связи с изменением численности лиц, включенных в региональный сегмент Федерального регистра лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта - Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей, а также в связи с изменениями в назначениях медицинскими работниками лекарственных препаратов указанным больным
Международное непатентованное наименование лекарственного препарата, | Данные о дополнительной потребности в лекарственном препарате с указанием причины ее возникновения | Данные об образовании дополнительного запаса лекарственного препарата с указанием причины его образования | ||
лекарственная форма, дозировка, количество доз в упаковке | количество упаковок | причина | количество упаковок | причина |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
Исполнитель | ||||||
(должность) | (электронная подпись) | (адрес электронной почты, контактный номер телефона) | ||||
Руководитель уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации | ||||||
(электронная подпись) |