ФОРМА
ЗАЯВЛЕНИЕ
О ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРОЖИВАНИЕ ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ (ЛИЦУ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА), НЕ ДОСТИГШЕМУ ВОСЕМНАДЦАТИЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА, ЛИБО ИНОСТРАННОМУ ГРАЖДАНИНУ (ЛИЦУ БЕЗ ГРАЖДАНСТВА), ДОСТИГШЕМУ ВОСЕМНАДЦАТИЛЕТНЕГО ВОЗРАСТА И ПРИЗНАННОМУ НЕДЕЕСПОСОБНЫМ ИЛИ ОГРАНИЧЕННОМУ В ДЕЕСПОСОБНОСТИ
Регистрационный номер | |
(заполняется уполномоченным должностным лицом) |
Разрешение на временное проживание выдано | ||||||||
"___" ___________ 20___ г. | ||||||||
Начальник | Место | |||||||
М.П. | для | |||||||
(наименование подразделения по вопросам миграции территориального органа МВД России на региональном или | фотографии | |||||||
районном уровне) | (35 мм х 45 мм) | |||||||
(подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||
"___" ___________ 20___ г. | ||||||||
Прошу выдать разрешение на временное проживание моему сыну/дочери/усыновленному ребенку/лицу, над которым установлена моя опека или попечительство, в пределах квоты, | ||||||||
установленной на 20___ год/без учета квоты | ||||||||
(ненужное зачеркнуть/указать основание, | ||||||||
дающее право обратиться за получением разрешения на временное проживание без учета квоты | ||||||||
в соответствии с пунктами 3 и 3_1 статьи 6 Федерального закона от 25 июля 2002 г. N 115-ФЗ | ||||||||
"О правовом положении иностранных граждан в Российской Федерации") | ||||||||
Разрешение на временное проживание получает совместно с родителями (одним из родителей), усыновителем, опекуном, попечителем/без них (ненужное зачеркнуть). |
Сведения о лице, в отношении которого заявление подается:
1. Фамилия, имя (имена), отчество (при их наличии) | |
(фамилия и имя указываются буквами | |
русского (кириллического) и латинского алфавитов (в соответствии с документом, удостоверяющим | |
личность), в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату изменений) |
2. Число, месяц и год рождения | 3. Пол | ||||||||||||||||
4. Место рождения | |||||||||||||||||
5. Гражданство (подданство) какого иностранного государства имеет в настоящее время (имел прежде) | |||||||||||||||||
6. Документ, удостоверяющий личность | |||||||||||||||||
(номер и серия документа, кем и когда выдан, в случае, | |||||||||||||||||
если сведения о ребенке внесены в документ, удостоверяющий личность родителя, указываются реквизиты | |||||||||||||||||
этого документа) | |||||||||||||||||
7. Национальность | 8. Вероисповедание | ||||||||||||||||
(указывается по желанию) | (указывается по желанию) | ||||||||||||||||
9. Имеет ли непогашенную или неснятую судимость за совершение тяжкого или особо тяжкого | |||||||||||||||||
преступления за пределами Российской Федерации | |||||||||||||||||
(при наличии судимости указать когда и где осужден, срок наказания, дату отбытия наказания) | |||||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||||
(подпись) |
Сведения о законном представителе, обратившемся с заявлением:
10. Фамилия, имя, отчество (при их наличии) | ||||||||||
(в случае изменения указать прежние фамилии, имена, отчества, причину и дату их изменения) | ||||||||||
11. Число, месяц, год рождения | 12. Пол | |||||||||
13. Место рождения | ||||||||||
14. Место жительства (пребывания) | ||||||||||
(индекс, республика, край, область, | ||||||||||
населенный пункт, улица, дом, корпус, квартира, | ||||||||||
номер телефона (домашний и мобильный), адрес электронной почты) | ||||||||||
15. Документ, удостоверяющий личность, | ||||||||||
(номер и серия документа, кем и когда выдан) | ||||||||||
16. Разрешение на временное проживание в Российской Федерации (при наличии) | ||||||||||
(серия, номер и дата выдачи) | ||||||||||
17. Вид на жительство в Российской Федерации (при наличии) | ||||||||||
Вместе с заявлением представляю следующие документы: | ||||||||||
(необходимо перечислить документы, прилагаемые к заявлению) | ||||||||||
Заявление и представленные документы прошу направить: | ||||||||||
(указывается территориальный орган МВД России на региональном уровне того субъекта | ||||||||||
Российской Федерации, который выбран заявителем для временного проживания в Российской Федерации) |
С основаниями для отказа в предоставлении государственной услуги ознакомлен.
С обработкой, передачей и хранением моих персональных данных и персональных данных лица, в отношении которого подано заявление, в целях и объеме, необходимом для получения разрешения на временное проживание, согласен.
Подлинность представленных документов и достоверность представленных сведений подтверждаю.
(подпись законного представителя) |
Заявление принято к рассмотрению | "___ " ____________ 20___ г. | |
Адрес электронной почты дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации, принявшего заявление (указывается сотрудником дипломатического представительства или консульского учреждения Российской Федерации): | ||