Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I-IV классов опасности (утратил силу с 29.10.2021 на основании приказа Росприроднадзора от 26.07.2021 N 464)
Приложение 4
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
природопользования предоставления
государственной услуги по лицензированию
деятельности по сбору, транспортированию,
обработке, утилизации, обезвреживанию,
размещению отходов I-IV классов опасности
ФОРМА
В | ||
(указывается полное наименование лицензирующего органа) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о предоставлении дубликата лицензии
Регистрационный номер ______________________от "____" __________________ 20___ г. |
Сведения о лицензиате: |
(для юридических лиц - полное и (при наличии) сокращенное наименования, в том числе фирменное наименование (при наличии), и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты юридического лица; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты индивидуального предпринимателя |
ОГРН(ОГРНИП) |
(для юридических лиц - государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию; для индивидуальных предпринимателей - государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) |
ИНН |
(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя на учет в налоговом органе) |
________________
Основной государственный регистрационный номер (Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя).
Идентификационный номер налогоплательщика.
Прошу предоставить дубликат лицензии от "____" ____________ _____ г. N ____________ |
(указывается наименование лицензии) |
в связи с: |
(причина указывается в соответствии со статьей 17 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") |
Достоверность и полноту сведений, указанных в заявлении и прилагающихся документах, подтверждаю. |
Приложение: оригинал действующей лицензии на ____ листах в 1 экземпляре |
________________
Прилагается в случае порчи оригинала лицензии.
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу: | |||||
выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора | |||||
направить: | |||||
на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении, | через Единый портал предоставления государственных услуг | ||||
в форме электронного образа документа | в форме электронного образа документа | ||||
в форме электронного документа | в форме электронного документа | ||||
наименование заявителя - для юридических лиц, ФИО заявителя - для индивидуальных предпринимателей | подпись заявителя (уполномоченного представителя), печать (при наличии) | расшифровка подписи |