Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере природопользования предоставления государственной услуги по лицензированию деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I-IV классов опасности (утратил силу с 29.10.2021 на основании приказа Росприроднадзора от 26.07.2021 N 464)
Приложение 3
к Административному регламенту
Федеральной службы по надзору в сфере
природопользования предоставления
государственной услуги по лицензированию
деятельности по сбору, транспортированию,
обработке, утилизации, обезвреживанию,
размещению отходов I-IV классов опасности
ФОРМА
В | ||
(указывается полное наименование лицензирующего органа) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о переоформлении лицензии
Регистрационный номер | от "____" ______________ 20___ г. |
Сведения о лицензиате или его правопреемнике | |
(для юридических лиц - полное и (при наличии) сокращенное наименования, в том числе фирменное наименование (при наличии), и организационно-правовая форма юридического лица, адрес его места нахождения, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты юридического лица; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя и (при наличии) отчество индивидуального предпринимателя, адрес его места жительства, данные документа, удостоверяющего его личность, номер телефона и (при наличии) адрес электронной почты индивидуального предпринимателя) | |
ОГРН (ОГРНИП) | |
(для юридических лиц - государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию; для индивидуальных предпринимателей - государственный регистрационный номер записи и государственной регистрации индивидуального предпринимателя, данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию) | |
ИНН | |
(идентификационный номер налогоплательщика, данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе) | |
Прошу переоформить лицензию от "____" ______________ г. N ____________ | |
(указывается наименование лицензии) | |
выданную | |
, | |
(указывается полное наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию) | |
в связи с реорганизации юридического лица, указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике;
в связи с изменением наименования юридического лица или места его нахождения, а также в случае изменения места жительства, фамилии, имени и отчества (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, в заявлении о переоформлении лицензии указываются новые сведения о лицензиате и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата - индивидуального предпринимателя);
в связи с намерением выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие лицензируемый вид деятельности; в связи с намерением осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, указывается новый адрес места осуществления и перечень работ, планируемых к выполнению по новому адресу. |
(указываются причины переоформления в соответствии со статьей 18 Федеральнго закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") |
Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиатом прекращена деятельность, и дата, с которой фактически она прекращена |
(указываются в соответствии с требованиями пункта 8 статьи 3 Федерального закона от 04.05.2011 N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности") |
Сведения, предусмотренные пунктом 7 Положения о лицензировании деятельности по сбору, транспортированию, обработке, утилизации, обезвреживанию, размещению отходов I-IV классов опасности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 03.10.2015 N 1062 |
Прошу также предоставить копию документа, подтверждающего наличие лицензии, в количестве___ шт. | |||||
Приложение: 1. Опись документов на ____ листах в ____ экземплярах. | |||||
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу: отметить нужное: | |||||
выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора | |||||
направить: | |||||
на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении, | через Единый портал предоставления государственных услуг | ||||
в форме электронного образа документа | в форме электронного образа документа | ||||
в форме электронного документа | в форме электронного документа | ||||
наименование заявителя - для юридических лиц, ФИО заявителя - для индивидуальных предпринимателей | подпись заявителя (уполномоченного представителя), печать (при наличии) | расшифровка подписи |
________________
При переоформлении лицензии в связи с реорганизацией лицензиата в форме преобразования, слияния, а также в связи с изменением наименования юридического лица или места его нахождения, а также в случае изменения места жительства, фамилии, имени и (при наличии) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность, в заявлении о переоформлении лицензии указываются новые сведения о лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для лицензиата - юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для лицензиата - индивидуального предпринимателя).
Основной государственный регистрационный номер (Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя).
Идентификационный номер налогоплательщика.
Заполняется при переоформлении лицензии в связи с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам ее осуществления.
Заполняется при переоформлении лицензии в связи с намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и (или) выполнять новые работы, составляющие лицензируемый вид деятельности.