ФОРМА
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что ______________________________ (Ф.И.О.), заявитель (уполномоченный представитель) ___________________________ (наименование заявителя - для юридических лиц, ФИО заявителя (уполномоченного представителя) - для индивидуальных предпринимателей), действующий на основании доверенности от _______ N ______ (на основании Устава) представил, а лицензирующий орган ____________________________ (наименование лицензирующего органа) принял от соискателя лицензии (лицензиата) "____" ___________ 20___ г. следующие документы для предоставления (переоформления, получения дубликата, копии лицензии) лицензии:
N п/п | Наименование документа | Количество листов | Дополнительные сведения |
1. | |||
2. | |||
3. | |||
4. |
________________
* Копии документов, не заверенные нотариально, предоставляются с предъявлением оригиналов.
Документы сдал: | Документы принял: | ||||
(Ф.И.О., должность, подпись) | (Ф.И.О., должность, подпись) | М.П. |