ФОРМА
В | ||
(указывается полное наименование лицензирующего органа) |
Заявление об исправлении допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах
Заявитель: | |
полное и сокращенное (при наличии) наименования, фирменное наименование (при наличии), организационно-правовая форма - для юридических лиц; фамилия, имя, отчество (при наличии) - для индивидуального предпринимателя |
ОГРН: | ИНН: |
Сведения о документе, удостоверяющем личность | |
для индивидуального предпринимателя: серия и номер паспорта дата выдачи, наименование выдавшего паспорт органа | |
Адрес: | |
для юридического лица - место нахождения, для индивидуального предпринимателя - место жительства | |
Прочая контактная информация: | |
номера телефонов, факса, адреса электронной почты | |
в лице | |
фамилия, имя, отчество (при наличии), должность | |
действующего на основании | |
наименование и реквизиты документа, подтверждающие полномочия заявителя |
заявляет о необходимости исправления допущенных опечаток и (или) ошибок в выданных в результате предоставления государственной услуги документах:
наименование документа, требующего исправления опечаток и (или) ошибок, |
указание на конкретные ошибки |
Документы, выдаваемые в результате предоставления государственной услуги, прошу: | |||||
выдать на бумажном носителе в территориальном органе Росприроднадзора | |||||
направить: | |||||
на адрес электронной почты, указанный в настоящем заявлении, | через Единый портал предоставления государственных услуг | ||||
в форме электронного образа документа | в форме электронного образа документа | ||||
в форме электронного документа | в форме электронного документа | ||||
наименование заявителя - для юридических лиц, ФИО заявителя - для индивидуальных предпринимателей | подпись заявителя (уполномоченного представителя), печать (при наличии) | расшифровка подписи |