О внесении изменений в Положение о формировании федеральных кадровых резервов федеральных государственных органов, руководство деятельностью которых осуществляет Президент Российской Федерации, утвержденное Указом Президента Российской Федерации от 13 декабря 2012 г. N 1653

1.

Фамилия

Место

для

Имя

фотографии

(4 см х 6 см)

Отчество

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то указать их, а также когда, где и по какой причине

3. Число, месяц, год и место рождения

4. Гражданство (если изменяли, то указать, когда и по какой причине)

5. Образование (наименования образовательных организаций, годы окончания, квалификация по специальности или направлению подготовки, номера дипломов)

6. Послевузовское профессиональное образование (наименование образовательной или научной организации, год окончания), ученая степень, ученое звание (год присвоения, номера дипломов, аттестатов)

7. Воинское или специальное звание, классный чин федеральной государственной гражданской службы, государственной гражданской службы субъекта Российской Федерации или муниципальной службы, дипломатический ранг, классный чин юстиции (кем и когда присвоены)

8. Контракт о прохождении службы (вид службы, дата заключения, срок действия)

9. Отношение к воинской обязанности, воинское звание (для лиц, пребывающих в запасе), в каком военном комиссариате состоите на воинском учете

10. Были ли Вы судимы (когда и за что)

11. Привлекались ли Вы к дисциплинарной ответственности в течение одного года до даты подписания анкеты (когда и за что)

12. Имеете ли Вы допуск к государственной тайне (форма и номер допуска)

13. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в профессиональных образовательных организациях и образовательных организациях высшего образования, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и другое)

Месяц и год

Должность с указанием наименования организации

Адрес

поступления

увольнения

организации (в том числе за границей)

14. Государственные награды, поощрения Президента Российской Федерации и Правительства Российской Федерации, награды федерального государственного органа, в котором Вы проходите военную (правоохранительную) службу

15. Ваши близкие родственники: супруг (супруга), в том числе бывшие, родители, дети, братья и сестры, в том числе неполнородные

Степень родства

Фамилия, имя, отчество

Год, число,
месяц и место
рождения

Место работы
(наименование и адрес
организации),
должность

Адрес места
жительства или
места пребывания

16. Ваши близкие родственники (супруг (супруга), родители, дети, братья и сестры, в том числе неполнородные), имеющие гражданство (подданство) другого государства или вид на жительство либо иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание на территории иностранного государства, или оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство

(фамилия, имя, отчество,

с какого времени проживают за границей, данные документов, подтверждающих

право на постоянное проживание на территории иностранного государства)

17. Были ли Вы за границей (когда, где, с какой целью)

18. Адрес места жительства или места пребывания, номер мобильного телефона, адрес электронной почты

19. Паспортные данные

(серия, номер, кем и когда выдан)

20. Данные заграничного паспорта

(серия, номер, кем и когда выдан)

21.СНИЛС

22. ИНН

23. Дополнительные сведения о себе (вид на жительство, участие в выборных представительных органах, другая информация, которую необходимо сообщить)

"____" _______________ 20___ г.

М.П.

"____" _______________ 20___ г.

(подпись, ФИО работника кадрового подразделения)