N | Серия | Возвращено клиентом | Возвращено в банк | ||||||
п/п | и номера неисполь- | наиме- | номер и дата Заявления о возврате | дата воз- | уполномоченное лицо клиента | дата воз- | уполномоченный работник органа Федерального казначейства | ||
чеков | неисполь- | инициалы, фамилия | подпись | инициалы, фамилия | подпись | ||||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | 8 | 9 | 10 |
Ответственный исполнитель | ||||||||||||
(подпись) | (расшифровка подписи) | (должность) | (телефон) | |||||||||
" | " | 20 | г. |
Номер страницы | ||
Всего страниц |