Приложение N 1
к Административному регламенту
администрации района Санкт-Петербурга
по формированию списка детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
лиц из числа детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей, лиц,
указанных в пункте 9 статьи 8 Федерального
закона "О дополнительных гарантиях по
социальной поддержке детей-сирот и детей,
оставшихся без попечения родителей", которые
подлежат обеспечению жилыми помещениями
для детей-сирот и детей, оставшихся без
попечения родителей, лиц из числа детей-сирот
и детей, оставшихся без попечения родителей,
специализированного жилищного фонда
Санкт-Петербурга
В администрацию | |||||||||
района Санкт-Петербурга | |||||||||
от | |||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||
Я, | |||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||
являюсь | |||||||||
паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность: | |||||||||
(серия, номер, когда и кем выдан) | |||||||||
зарегистрирован по месту жительства (по месту пребывания) по адресу: | |||||||||
законным представителем ребенка-сироты или ребенка, оставшегося без попечения | |||||||||
родителей, | |||||||||
законным представителем недееспособного или ограниченного в дееспособности лица из | |||||||||
числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, которое относилось к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигло возраста 23 лет, | |||||||||
ребенком-сиротой или ребенком, оставшимся без попечения родителей, приобретшим | |||||||||
полную дееспособность до достижения совершеннолетия, на основании | |||||||||
(указываются реквизиты документа о приобретении полной дееспособности до | |||||||||
, | |||||||||
достижения возраста 18 лет) | |||||||||
лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, | |||||||||
представителем, действующим на основании доверенности | , | ||||||||
прошу включить в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц, которые относились к категории детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигли возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями | |||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||
(число, месяц и год рождения) | |||||||||
паспорт гражданина Российской Федерации: | |||||||||
(серия, номер, когда и кем выдан) | |||||||||
зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу: | |||||||||
место проживания | |||||||||
страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): | |||||||||
Опись сдаваемых документов: | |||||||||
N п/п | Наименование | Кол-во листов |
Документы, являющиеся результатом предоставления государственной услуги, прошу направить (выдать) посредством (нужное отметить): | |||||||||||||||
почтовой корреспонденции через организацию почтовой связи | |||||||||||||||
(указать адрес | |||||||||||||||
; | |||||||||||||||
направления почтовой корреспонденции) | |||||||||||||||
Многофункционального центра; | |||||||||||||||
выдать ответ в администрации района; | |||||||||||||||
в "Личном кабинете" на Портале. | |||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||
(Ф.И.О.) | (подпись) | ||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||
(Ф.И.О. лица, принявшего документы) | (подпись) | ||||||||||||||