В администрацию района | |||||||||
Санкт-Петербурга | |||||||||
от | |||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||
проживающего по адресу: | |||||||||
паспорт | |||||||||
телефон | |||||||||
ЗАЯВЛЕНИЕ | |||||||||
Я, | |||||||||
(фамилия, имя, отчество) | |||||||||
являюсь | |||||||||
законным представителем ребенка-сироты; | |||||||||
ребенком-сиротой или ребенком, оставшимся без попечения родителей, приобретшим | |||||||||
полную дееспособность до достижения совершеннолетия, на основании: | |||||||||
(указываются реквизиты документа о приобретении ребенком-сиротой полной дееспособности до достижения возраста 18 лет) | |||||||||
лицом из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, | |||||||||
представителем лица из числа детей-сирот, действующим на основании доверенности | |||||||||
(серия, номер паспорта гражданина Российской Федерации или иного документа, удостоверяющего личность (военный билет, временное удостоверение, выдаваемое взамен военного билета или удостоверение личности (для лиц, которые проходят военную службу), временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта) | |||||||||
(документ, удостоверяющий личность представителя по доверенности, являющегося иностранным гражданином или лицом без гражданства, признаваемом Российской Федерацией в этом качестве). | |||||||||
Прошу включить в список детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, лиц из числа детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, и достигших возраста 23 лет, которые подлежат обеспечению жилыми помещениями (далее - список), по новому месту жительства в Санкт-Петербурге | |||||||||
(Ф.И.О. ребенка-сироты, лица из числа детей-сирот) | |||||||||
паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность (военный билет, временное удостоверение, выдаваемое взамен военного билета или удостоверение личности (для лиц, которые проходят военную службу), временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации, выдаваемое на период оформления паспорта): | |||||||||
(серия, номер, когда и кем выдан) | |||||||||
Зарегистрирован(а) по месту жительства (месту пребывания) по адресу: | |||||||||
Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): | |||||||||
Сведения о наличии жилого помещения, занимаемого ребенком-сиротой, лицом из числа детей-сирот на праве собственности или праве пользования по договору социального найма или на праве пользования по договору социального найма в качестве члена семьи нанимателя | |||||||||
по договору социального найма: | |||||||||
Включен в список в | |||||||||
(указать субъект Российской Федерации, на территории которого ребенок-сирота, лицо из числа детей-сирот включен в список) | |||||||||
Опись сдаваемых документов: | |||||||||
N п/п | Наименование | Кол-во листов |
Документы, являющиеся результатом предоставления государственной услуги, прошу направить (выдать) посредством (нужное отметить): | |||||||||||||||
почтовой корреспонденции через организацию почтовой связи | |||||||||||||||
(указать адрес | |||||||||||||||
; | |||||||||||||||
направления почтовой корреспонденции) | |||||||||||||||
Многофункционального центра; | |||||||||||||||
выдать ответ в администрации района; | |||||||||||||||
в "Личном кабинете" на Портале. | |||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||
(Ф.И.О.) | (подпись) | ||||||||||||||
" | " | 20 | г. | ||||||||||||
(Ф.И.О. лица, принявшего документы) | (подпись) | ||||||||||||||