Об утверждении Порядка использования донного грунта, извлеченного при проведении дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов

(наименование территориального органа Федерального агентства по недропользованию)

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области водных отношений, полное и сокращенное (при наличии) наименование - для юридического лица с указанием ОГРН, для физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, - фамилия, имя, отчество (при наличии))

действующего на основании:

устава

положения

иное

(указать вид документа)

Зарегистрированного

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Место нахождения (юридический адрес)

Банковские реквизиты

В лице

(должность, представитель, фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата рождения

Паспорт

(серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

адрес проживания

(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон

действующий от имени юридического лица:

без доверенности

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной

(фамилия, имя, отчество (при наличии) нотариуса, округ)

"

"

г., N в реестре

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

     Прошу выдать заключение об отсутствии твердых полезных ископаемых, не относящихся к

общераспространенным полезным ископаемым

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования, кадастровый номер земельного участка (при наличии), координаты части водного объекта, используемого заявителем для производства работ)

/

(подпись заявителя)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

МП