Об утверждении Порядка использования донного грунта, извлеченного при проведении дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов

Выдано:

(наименование территориального органа Федерального агентства по недропользованию, дата выдачи)

1. Заявитель:

(для юридического лица - наименование, организационно-правовая форма, для физического лица - фамилия, имя,
отчество (при наличии), ИНН, ОГРН, (при наличии))

2. Данные об участке предстоящего изъятия донного грунта

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования, кадастровый номер земельного участка (при наличии), координаты части водного объекта, используемого заявителем для производства работ)

3. Твердые полезные ископаемые, не относящиеся к общераспространенным полезным ископаемым, отсутствуют.

(Должность)

(Подпись)

(Фамилия, имя, отчество (при наличии))

М.П.