Об утверждении Порядка использования донного грунта, извлеченного при проведении дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов

(наименование уполномоченного органа местного самоуправления)

(наименование уполномоченного органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации в области водных отношений, полное и сокращенное (при наличии) наименование - для юридического лица с указанием ОГРН, для физического лица, в том числе индивидуального предпринимателя, - фамилия, имя, отчество (при наличии))

действующего на основании:

устава

положения

иное

(указать вид документа)

Зарегистрированного

(кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

Место нахождения (юридический адрес)

Банковские реквизиты

В лице

(должность, представитель, фамилия, имя, отчество (при наличии))

дата рождения

Паспорт

(серия, номер, кем и когда выдан, код подразделения)

адрес проживания

(полностью место постоянного проживания)

контактный телефон

действующий от имени юридического лица:

без доверенности

(указывается лицом, имеющим право действовать от имени юридического лица без доверенности в силу закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной

(фамилия, имя, отчество (при наличии) нотариуса, округ)

"

"

г., N в реестре

по иным основаниям

(наименование и реквизиты документа)

Прошу рассмотреть возможность использования донного грунта извлеченного

(наименование субъекта Российской Федерации, муниципального образования, кадастровый номер земельного участка (при наличии), координаты части водного объекта, используемого заявителем для производства работ, площадь акватории в км, вид работ, объемы извлекаемого донного грунта)

для обеспечения муниципальных нужд

в интересах физического, юридического лица, осуществляющих проведение дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов

Нужное отметить

Приложение:

а) копия документа, удостоверяющего личность, - для физического лица;

б) документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя, в случае если заявление подается представителем заявителя;

в) заключение территориального органа Федерального агентства по недропользованию об отсутствии твердых полезных ископаемых, не относящихся к общераспространенным полезным ископаемым;

г) заключение территориального органа Федерального агентства водных ресурсов об основаниях проведения дноуглубительных и других работ, связанных с изменением дна и берегов водных объектов, в результате которых получен донный грунт.

Представленные документы и сведения, указанные в заявлении, достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).

"

"

20

г. "

" ч "

"мин.

(дата и время подачи заявления)

/

/

(подпись заявителя)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

МП