Образец заявления на выдачу заключения об отсутствии полезных ископаемых в недрах под участком предстоящей застройки
Руководителю | ||
(орган, предоставляющий государственную услугу - | ||
Роснедра или его территориальный орган) | ||
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя | ||
органа, предоставляющего государственную услугу) | ||
(адрес органа, предоставляющего государственную услугу) |
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче заключения об отсутствии полезных ископаемых в недрах под участком предстоящей застройки
(полное наименование заявителя, включая организационно-правовую форму, или фамилия, имя, отчество |
(при наличии) - для физического лица) |
Данные документа, удостоверяющего личность заявителя, - для физического лица |
ИНН | ОГРН или ОГРНИП | |||
(для юридического лица или для индивидуального предпринимателя) |
Адрес (место нахождения или место жительства) заявителя: | |
(индекс, наименование субъекта Российской Федерации) | |
(район) | |
(населенный пункт) |
улица | д. | корп. | кв./офис | |||||||||||||||||
Почтовый адрес заявителя: | ||||||||||||||||||||
(индекс, наименование субъекта Российской Федерации) | ||||||||||||||||||||
(район) | ||||||||||||||||||||
(населенный пункт) | ||||||||||||||||||||
улица | д. | корп. | кв./офис | |||||||||||||||||
Контактный телефон: | ||||||||||||||||||||
Адрес электронной почты: | ||||||||||||||||||||
Просит выдать заключение об отсутствии полезных ископаемых в недрах под участком предстоящей | ||||||||||||||||||||
застройки, расположенном | ||||||||||||||||||||
(местонахождение участка предстоящей застройки: субъект (или субъекты) Российской Федерации, муниципальное | ||||||||||||||||||||
образование (муниципальные образования)) | ||||||||||||||||||||
Результат предоставления государственной услуги прошу: | ||||||||||||||||||||
выдать лично на руки; | ||||||||||||||||||||
направить по почтовому адресу заявителя; | ||||||||||||||||||||
направить на адрес электронной почты; | ||||||||||||||||||||
направить посредством Единого портала государственных и муниципальных услуг (в случае подачи | ||||||||||||||||||||
заявления посредством использования Единого портала государственных и муниципальных услуг); | ||||||||||||||||||||
направить посредством Личного кабинета недропользователя (в случае подачи заявления | ||||||||||||||||||||
посредством использования Личного кабинета недропользователя); | ||||||||||||||||||||
направить посредством многофункционального центра предоставления государственных и | ||||||||||||||||||||
муниципальных услуг (в случае подачи заявления посредством использования многофункционального центра предоставления государственных и муниципальных услуг). | ||||||||||||||||||||
Приложение: | ||||||||||||||||||||
документ, подтверждающий полномочия лица на осуществление действий от имени заявителя - | ||||||||||||||||||||
юридического лица (копия решения о назначении или об избрании либо копия приказа о назначении физического лица на должность, в соответствии с которыми такое физическое лицо обладает правом действовать от имени заявителя без доверенности); | ||||||||||||||||||||
доверенность на осуществление действий от имени заявителя, заверенная печатью заявителя | ||||||||||||||||||||
(при наличии) и подписанная руководителем (для юридического лица) или уполномоченным руководителем лицом (в случае если от имени заявителя действует иное лицо); | ||||||||||||||||||||
документ, подтверждающий полномочия лица, уполномоченного руководителем юридического лица | ||||||||||||||||||||
(в случае если доверенность на осуществление действий от имени заявителя подписана лицом, уполномоченным руководителем) - для юридического лица; | ||||||||||||||||||||
топографический план участка предстоящей застройки и прилегающей к ней территории (в масштабе | ||||||||||||||||||||
не мельче 1:10000), с указанием внешних контуров участка и географических координат его угловых точек с использованием единой электронной картографической основы, создаваемой в соответствии с законодательством о геодезии и картографии. | ||||||||||||||||||||
(подпись заявителя или уполномоченного лица) | (расшифровка подписи) | (дата, печать - при наличии) |