Об утверждении формы заявки на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для обеспечения лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта - Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей (с изменениями на 2 декабря 2021 года)

     Заявка на поставку лекарственных препаратов, предназначенных для лечения лиц, больных

(заболевание, состояние)

на период с

по

20

года

(наименование субъекта Российской Федерации)

(месяц)

(месяц)

N
п/п

Международное непатентованное наименование, лекарственная форма, дозировка

Еди-
ница изме-
рения

Численность лиц, нуждающихся в лекарственном препарате (из числа включенных в Федеральный регистр лиц, больных гемофилией, муковисцидозом, гипофизарным нанизмом, болезнью Гоше, злокачественными новообразованиями лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей, рассеянным склерозом, гемолитико-
уремическим синдромом, юношеским артритом с системным началом, мукополисахаридозом I, II и VI типов, апластической анемией неуточненной, наследственным дефицитом  факторов II (фибриногена), VII (лабильного), X (Стюарта - Прауэра), лиц после трансплантации органов и (или) тканей) по состоянию
на "___" ____________ 20___ г.

Потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год

Планируемый остаток лекарственного препарата на 1 января следующего календарного года

Планируемая потребность в лекарственном препарате на следующий календарный год и I квартал следующего за ним календарного года

Итоговая потребность в лекарственном препарате на 1 января следующего календарного года с учетом планируемого остатка лекарственного препарата (графа 5 - графа 6)

1

2

3

4

5

6

7

8

Исполнитель

(ФИО)

(должность)

(адрес электронной почты, контактный номер телефона)

Руководитель органа государственной власти субъекта Российской Федерации в сфере охраны здоровья

(электронная подпись)

Дата составления заявки: "

"

20

г.