(рекомендуемый образец)
Главе местной администрации
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу выплатить мне, | |||||||||||||
, | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | |||||||||||||
и членам моей семьи в равных долях единовременное пособие как членам семьи погибшего (умершего) (фамилия, имя, отчество (при наличии) погибшего (умершего), год рождения, адрес места жительства (регистрации) в результате чрезвычайной ситуации (террористического акта и (или) при пресечении | |||||||||||||
террористического акта правомерными действиями) на территории | , | ||||||||||||
(наименование субъекта Российской Федерации) | |||||||||||||
а также выплатить единовременное пособие в размере, равном стоимости услуг, предоставляемых согласно гарантированному перечню услуг по погребению, установленному законодательством Российской Федерации. | |||||||||||||
Состав семьи: | |||||||||||||
1. Жена - | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | |||||||||||||
2. Сын - | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | |||||||||||||
3. Отец - | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | |||||||||||||
4. Мать - | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | |||||||||||||
5. Другие члены семьи: | |||||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | |||||||||||||
" | " | г. | |||||||||||
(дата) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||||
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью принятия решения о выплате мне и членам моей семьи единовременного пособия в связи с гибелью (смертью).
Согласие действует в течение 5 лет со дня подписания настоящего заявления.
Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.
" | " | г. | |||||
(дата) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||