Об утверждении Порядка подготовки и представления высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации документов в МЧС России для обоснования предельного объема запрашиваемых бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Российской Федерации (утратил силу с 01.01.2022 на основании приказа МЧС России от 10.12.2021 N 858)

УТВЕРЖДАЮ
Глава местной администрации

(подпись, фамилия, инициалы)

"

"

20

М.П.

об установлении факта нарушения условий жизнедеятельности гражданина и членов его семьи

     в результате

(наименование чрезвычайной ситуации)

Адрес места жительства:

Ф.И.О. пострадавшего (при наличии):

Члены семьи пострадавшего (совместно проживающие), степень родства:

Даты начала нарушения условий жизнедеятельности:

Характер нарушения условий жизнедеятельности:

Критерии (показатели) нарушения условий жизнедеятельности

Значение критериев (показателей) нарушения условий жизнедеятельности

Примечание

________________

В соответствии с приказом МЧС России от 30 декабря 2011 г. N 795 "Об утверждении Порядка установления факта нарушения условий жизнедеятельности при аварии на опасном объекте, включая критерии, по которым устанавливается указанный факт" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 11 марта 2012 г. N 23433), с изменениями, внесенными приказом МЧС России от 14 июля 2016 г. N 376 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 1 августа 2016 г., регистрационный N 43055).

Невозможность проживания пострадавшего в жилых помещениях (местах проживания):

степень повреждения здания (жилого помещения)

состояние теплоснабжения здания (жилого помещения)

состояние водоснабжения здания (жилого помещения)

состояние электроснабжения здания
(жилого помещения)

возможность использования лифта

Невозможность осуществления транспортного сообщения между территорией проживания пострадавшего и иными территориями, где условия жизнедеятельности не были нарушены:

наличие и состав общественного транспорта в районе проживания пострадавшего

возможность функционирования общественного транспорта от ближайшего к пострадавшему остановочного пункта

Нарушение санитарно-эпидемиологического благополучия пострадавшего:

     Вывод комиссии: факт нарушения условий жизнедеятельности гражданина

и членов его

семьи

(подтверждается или нет)

Председатель комиссии:

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

Члены комиссии:

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

(должность, подпись, фамилия, инициалы)

С заключением комиссии и суммой финансовой помощи ознакомлен:

пострадавший

(подпись, фамилия, инициалы)