Форма
УТВЕРЖДАЮ | ||||||
(подпись, фамилия, инициалы) | ||||||
" | " | 20 | ||||
|
СПИСОК
граждан, нуждающихся в получении финансовой помощи в связи с утратой ими имущества первой необходимости (имущества) в результате*
(наименование чрезвычайной ситуации, террористического акта и (или) мероприятий по пресечению террористического акта правомерными действиями) |
N | Фамилия, имя, | Дата рождения | Номер семьи | Адрес регистрации | Документ, удостоверяющий личность | Необхо- | ||
отчество (при наличии) гражданина | по месту жительства | вид доку- | серия и номер | кем выдан и когда | бюд- | |||
Итого |
Глава местной администрации | |
(подпись, фамилия, инициалы) | |
Согласовано: | |
Руководитель территориального органа МВД России на региональном уровне | |
(подпись, фамилия, инициалы) | |
Согласовано: | |
Начальник Главного управления МЧС России по субъекту Российской Федерации | |
(подпись, фамилия, инициалы) |
________________
* Заполняется раздельно для граждан, утративших имущество первой необходимости (имущество) частично, и для граждан, утративших имущество первой необходимости (имущество) полностью.