Об утверждении Порядка подготовки и представления высшими исполнительными органами государственной власти субъектов Российской Федерации документов в МЧС России для обоснования предельного объема запрашиваемых бюджетных ассигнований из резервного фонда Правительства Российской Федерации (утратил силу с 01.01.2022 на основании приказа МЧС России от 10.12.2021 N 858)
Приложение N 4
к Порядку подготовки и представления
высшими исполнительными органами
государственной власти субъектов
Российской Федерации документов в
МЧС России для обоснования размеров
запрашиваемых бюджетных ассигнований
из резервного фонда Правительства
Российской Федерации,
утвержденному приказом МЧС России
от 29 апреля 2020 года N 275
(рекомендуемый образец)
Главе местной администрации
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу включить меня, | |||||||||||
, | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | |||||||||||
и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости (имущества), так как жилое помещение, в котором проживаю я и члены моей семьи, оказалось в зоне чрезвычайной ситуации (в зоне террористического акта и (или) в зоне проведения мероприятий по пресечению террористического акта правомерными действиями), при этом я и члены моей семьи утратили полностью (частично) имущество первой необходимости (имущество). Состав семьи: | |||||||||||
1. Жена - | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | |||||||||||
2. Сын - | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | |||||||||||
3. Отец - | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | |||||||||||
4. Мать - | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | |||||||||||
5. Другие члены семьи: | |||||||||||
(фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения, данные документа, удостоверяющего личность) | |||||||||||
" | " | г. | |||||||||
(дата) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||||||
В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" даю согласие на обработку (сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение) сведений, указанных в настоящем заявлении и прилагаемых документах, с целью принятия решения о включении меня и членов моей семьи в списки на оказание единовременной материальной помощи и (или) финансовой помощи в связи с утратой имущества первой необходимости (имущества).
________________
Собрание законодательства Российской Федерации, 2006, N 31, ст.3451; 2018, N 1, ст.82.
Согласие действует в течение 5 лет со дня подписания настоящего заявления.
Мне разъяснено, что данное согласие может быть отозвано мною в письменной форме.
" | " | г. | |||||
(дата) | (подпись) | (фамилия, инициалы) | |||||